A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
Nama : Ny. S
Umur : 66 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pedangang
Alamat : Tanjung
Status Pernikahan : Kawin
Diagnosis Medis : Hipertiroid
Penanggung Jawab Pasien : Tn. S
Umur : 67 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Tanjung
Hubungan : Suami
Tgl pengkajian : 1 April 2019
Jam : 08 WIB
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan lemas
Genogram :
3. POLA FUNGSI KESEHATAN
Pengkajian Pola
3. Pola Nutrisi
Sebelum sakit : Pasien makan 3x sehari dengan menu nasi, sayur dan lauk
Sesudah sakit: Saat dirawat di rumah sakit, makan setengah porsi pada menu yang
disajikan di rumah sakit pada tiap kali jadwal makan
4. Kebutuhan Eliminasi
Sebelum sakit : BAB 1x sehari, fesesnya lunak, warna kuning dan BAK lancar , warna
jernih kekuningan
Sesudah sakit : pasien mengatakan BAB 2x sehari, fesesnya lunak, warna kuning dan
BAK lancar , warna jernih kekuningan 400-500cc/hari
5. Aktifitas kerja dan Latihan
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sehari-hari kerja di pasar dan kebanyakan diam atau
duduk saja dan pasien mengatakan kalau beraktifitas banyak sering kecapean dan agak sesak
Sesudah sakit :
ADL 0 1 2 3 4 Keterangan
Makan/Minum √ 0 : mandiri
Ambulasi √
Sesudah sakit : Pasien tidak melakukan hubungan seksual, karena keadaan yang tidak
memungkinkan.
4. Pengkajian Fungsional
a. KATZ Indeks
Mandiri dalam makan
Mandiri dalam kontinensia (BAB/BAK)
Mandiri menggunakan pakaian
Mandiri pergi ke toilet
Mandiri mandi
Mandiri dalam berpindah
Kesimpulan : Klien termasuk katagori ( A )
b. BARTHEL Indeks
NO KRITERIA Hasil KETERANGAN
1 Makan 2 Mandiri
2 Mandi 1 Mandiri
4 Berpakaian 2 Mandiri
8 Transfer 3 Mandiri
9 Mobilitas 3 Mandiri
Total 20 Mandiri
Keterangan :
- 20 : mandiri
- 12-19 : ketergantungan ringan
- 11-9 : ketergantungan sedang
- 5-8 : ketergantungan berat
- 0-4: ketergantungan Total
5. Pengkajian Status Mental Gerontik
Pengkajian status mental gerontik Ny. K, yaitu sebagai berikut :
= 10 =0
Keterangan :
Salah 0-3 Fungsi Intelektual Utuh
Salah 4-5 Kerusakan intelektual ringan
Salah 6-8 Kerusakan intelektual sedang
Salah 9-10 Kerusakan intelektual berat
Tahun √
Musim (kemarau) √
Tanggal √
Hari √
Bulan √
Negara Indonesia √
Propinsi Jawa Tengah √
Kab. Sukaaja √
Kec. Sokasokaan √
Desa sukabohong √
Obyek (Gelas) √
Obyek (jam) √
Obyek (pulpen √)
3 Perhatian 5 5 Minta pasien untuk memulai dari
dan angka 100 kemudian dikurangi 7
Kalkulasi sampai 5 kali / tingkat.
93 √
86 √
79 √
72 √
65 √
4 Mengingat 3 3 Minta pasien untuk mengulangi
ketiga obyek pada no. 2 ( registrasi
) tadi. Bila benar 1 point untuk
masing-masing obyek.
Gelas √
Lemari √
Minta pasien untuk mengulang
1
kata-kata berikut
Keterangan :
6. PEMERIKSAAN FISIK
a. Umum
KU : Pasien tampak lemah, gelisah, tegang, dan bengkak di Tiroid
Kesadaran : Compos metis.
GCS : E4-V5-M6
BB : 53 kg
TB : 160 cm
TD : 130/90 mmhg.
N : 95 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 37o C
b. Kepala
Inspeksi : pertumbuhan rambut merata namun rontok, rambut tipis, bentuk
kepala simetris, rambut tidak beruban, kulit kepala kotor.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada daerah kepala.
c. Mata
Inspeksi : kedua mata tampak simetris, mata sedikit terlihat menonjol ke
depan,konjungtiva merah muda, anemis(-), pupil dapat merangsang cahaya, sklera
putih jernih, kulit di sekitar mata kehitaman,
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada daerah mata, bulu mata bersih dan tidak
mudah rontok.
d. Hidung
Inspeksi : kebersihan (+), tidak ada selaput lendir, tampak simetris, mukosa
hidung kemerahan, tidak ada tanda peradangan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
e. Telinga
Inspeksi : tidak terdapat serumen, kedua telinga tampak simetris.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
f. Mulut
Inspeksi : Mukosa bibir kering, lidah tidak kotor, ada gigi yang berlubang, tidak
ada pembesaran tonsil.
g. Leher
Inspeksi : ada pembesaran kelenjar Tiroid dengan diameter sekitar 15 cm,
tampakk bengkak
Palpasi : ada nyeri tekan
h. Thorax
Paru – Paru
Inspeksi : bentuk dada simetris, terdapat penariakan interkosta saat inspirasi,
jumlah 20x/m
Palpasi : saat vocal fremitus teraba sama pada semua lapang paru,
Perkusi : terdapat suara sonor
Auskultasi : tidak ada suara tambahan atau atau vesikuler
Inspeksi : teraba pulsas(denyutan) pada daerah iktus cordis pada ICS 4 dan 5.
Palpasi : terasa getaran apke jantung dengan menggunakan 4 telapak jari.
Perkusi : batas jantung : kanan ICS II LS (dextra), jantung kiri atas intra
klavikula sternum II LS (sinistra), jantung kanan bawah ICS IV (sinistra), jantung
kiri bawah ICS V midklavikula sinistra.
Auskultasi : terdengar suara lup dup
i. Abdomen
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada lesi, dinding perut lebih datar.
Auskultasi : terdengar peristaltik usus 15x/menit.
Perkusi : terdengar suara timpany.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, turgor baik.
j. Integumen
Inspeksi : kulit tampak kotor, kering, tidak ada lesi, tidak sianosis, ikteres,
kemerahan dan berkeringat
Palpasi : turgor kulit baik, teraba panas.
k. Muskuloskeletal : tidak terdapat fraktur di bagian tubuh manapun
7. Ektremitas inferior :
8. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium
Pada pemeriksaan mikroskopis dahak ditemukan BTA +.
Pada pemeriksaan darah lengkap
Hasil Nilai Normal
b. Pemeriksaan USG
Tidak ditemukan adanya nodul dan tidak bersifat kelainan solid
Terapi Medis
Obatperoral :
Do :
- Pasien terlihat lemas
- Kelenjar tiroid pasien terlihat
membengkak dengan
diameter kurang lebih 15cm
dan teraba bhangat saat di
palpasi terasa sakit
- Pasien tampak berkeringat
- Pasien tampak sesekali
geelisah dan gemetar dan
terlihat seperti kepanasan
- TTV:
TD : 130/90 mmHg
RR : 20x/menit
N : 90x/menit
2 Ds : peningkatan metabolisme Risiko tinggi terhadap
- Pasien mengatakan nafsu (peningkatan nafsu perubahan nutrisi kurang
makan biasa saja namun dari kebutuhan
berat badan berkurang makan/pemasukan dengan
dengan cepat penurunan berat badan).
- Pasien mengatakan berat
badan berkurang 3 kg yang
sebelumnya berat badannya
56 kg
- Paien mengatakan makanan
RS habis setengah porsi dan
makannya 3 kali sehari
Do :
- Pasien tampak lemah dan
lemas
- Kelenjar tiroid pasien terlihat
membengkak dengan
diameter kurang lebih 15cm
dan teraba bhangat saat di
palpasi terasa sakit
- Pasien tampak berkeringat
- Pasien tampak sesekali
geelisah dan gemetar dan
terlihat seperti kepanasan
- Berat badan pasien saat in 53
kg
- Pasien tampak menghabiskan
½ porsi makanannya
- Pasien terlihat
- TTV:
TD : 130/90 mmHg
RR : 20x/menit
N : 90x/menit
3 Ds : tidak mengenal sumber Kurang pengetahuan
informasi. mengenai kondisi,
- Pasien mengatakan tidak tau prognosis dan kebutuhan
akan penyakitnya dan cara pengobatan
pengobatannya
- Pasien mengatakan jika
penyakit sudah parah baru
dibawa ke Puskesmas
-
Do :
- Pasien terlihat bingung
saat ditanyai mengenai
penyakitnya dan cara
pengobatannya
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Kelelahan berhubungan dengan hipermetabolik dengan peningkatan kebutuhan energi.
b. Risiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
badan).
No Dx Tujuan Intervensi
1 Kelelahan berhubungan Energy Management
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
1) Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan
dengan hipermetabolik selama 2x24, diharapkan keletihan dapat
aktivitas
dengan peningkatan teratasi dengan kriteria hasil :
2) Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan terhadap
Memverbalisasikan peningkatan energi
kebutuhan energi. keterbatasan
dan merasa lebih baik
3) Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
Menjelaskan penggunaan energi untuk
4) Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
mengatasi kelelahan
5) Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi
secara berlebihan
-
6) Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
7) Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
Risiko tinggi terhadap Setelah diberikan tindakan keperawatan Nutrition Management
2
perubahan nutrisi kurang
diharapkan kebutuhan nutrisi adekuat, Kaji adanya alergi makanan
dengan kriteria hasil: Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
dari kebutuhan
- Menunjukkan berat badan meningkat kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
berhubungan dengan mencapai tujuan dengan nilai Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
peningkatan metabolisme
laboratoriurn normal dan bebas tanda Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin
malnutrisi. C
(peningkatan nafsu
- Mampu mengidentifikasi kebutuhan Berikan substansi gula
makan/pemasukan dengan nutrisi Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
penurunan berat badan). untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal
Monitor adanya penurunan berat badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
Monitor kalori dan intake nuntrisi
3 Kurang pengetahuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Teaching : disease Process
selama 1x24 jam diharapkan jurang Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
mengenai kondisi,
pengetahuan dapat diatasi, dengan kriteria tentang proses penyakit yang spesifik
prognosis dan kebutuhan
hasil : Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini
pengobatan berhubungan Pasien dan keluarga menyatakan berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara
pemahaman tentang penyakit, kondisi, yang tepat.
dengan tidak mengenal
prognosis dan program pengobatan
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
sumber informasi.
penyakit, dengan cara yang tepat
Pasien dan keluarga mampu Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
melaksanakan prosedur yang dijelaskan Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
secara benar
tepat
Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan
dijelaskan perawat/tim kesehatan cara yang tepat
lainnya
Hindari harapan yang kosong
Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien
dengan cara yang tepat
Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan
datang dan atau proses pengontrolan penyakit
Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan
second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan
cara yang tepat
Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan
cara yang tepat
D. TINDAKAN KEPERAWATAN
Implementasi
Evaluasi