ASUHAN KEPERAWATAN

Nama mahasiswa : Nur Kholidiyah

Tanggal : 08 Januari 2019
No. RM : 11090685
Sumber informasi : Keluarga Pasien

I. Identitas Klien
Nama : Tn.S
Umur : 79 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Kedurus deko
Status pernikahan : Kawin
Tanggal MRS : 27 Desember 2018
Jam : 13.00 WIB

II. Riwayat Kesehatan

a. Diagnosa medis : Basalioma
b. Keluhan utama:
 Saat MRS : Keluarga mengatakan mau dioperasi
 Saat pengkajian : Keluarga mengatakan nyeri pada daerah hidung,
kaki, tangan kanan bekas operasi.
III. Riwayat Penyakit Sekarang
a. Keluarga pasien mengatakan bahwa awalnya pasien terkena cipratan air
raksa serta kejadian sudah berlangsung lama sekali dan lupa telah berlalu
beberapa tahun kemudian muncul titik hitam seperti tahi lalat di hidung
yang awalnya kecil kemudian semakin membesar lalu pecah serta
memakan daging disekita hidung tersebut. Keluarga kemudian membawa
pasien ke RS SOETOMO dan kemudian danjurkan untuk operasi, operasi
 pertama yakni pada tahun 2010, operasi kedua tahun 2012, operasi ketiga
tahun 2016, operasi keempat tahun 2017 kemudian oprasi terbaru yakni
baru saja kemarin tanggal 7 januari 2019 dikarenakan titik seperti tahi
lalat selalu tumbuh kembali meski telah dilakukan operasi beberapa kali.
b. Kualitas dan kuantitas
Bagaimana yang dirasakan : Keluarga pasien mengatakan pasien merasa
nyer di daerah hidung, kaki, tangan seperti diiris-iris dengan skala nyeri 2
pada bekas operasi.
c. Dimana lokasinya : Didaerah hidung, kaki, tangan kanan.
d. Skala (Mengganggu aktivitas) : Keluarga mengatakan aktivitas pasien
terganggu karena tidak bisa menggerakkan kaki dan tangan kanannya.
e. Time (Kapan timbul dan bagaimana terjadinya) : Keluarga mengatakan
nyeri hilang timbul terkadang berlangsung hingga satu menit.
IV. Riwayat kesehatan masa lalu
a. Penyakit yang pernah diderita
Keluarga mengatakan bahwa pasien memiliki riwayat hipertensi.
b. Alergi (Obat, makanan, debu dll)
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak memiliki riwayat alergi
terhadap makanan dan obat-obatan.
c. Kebiasaan
Keluarga pasien mengatakan bahwa sebelum sakit pasien sering
mengkonsumsi kopi yakni 3x sehari namun sekarang telah berhenti.
d. Obat-obatan yang digunakan
Amlodipin, concor, liberartan, simvastatin.
e. Riwayat MRS / operasi
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien operasi sebanyak 5 kali.
f. Genogram Keterangan :
Laki-Laki

Perempuan
Pasien
Garis keturunan
Meninggal
 V. Pengkajian Keperawatan
1 Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Keluarga mengatakan jika sakit biasanya memeriksakan diri ke dokter
2 Pola Nutrisi Makan
Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien makan 3x
sehari dengan sayur, lauk pauk, nasi habis satu porsi.
Saat sakit : keluarga pasien mengatakan bahwa pasien susah untuk
makan hanya kemarin makan 5 sendok bubur.
3. Pola Nutrisi Minum
Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien minum air
mineral ± 8 gelas sehari sekitar 1500 cc/hari
Saat sakit : Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien minum air
mineral ± 150 cc/48 jam.
4. Pola Eliminasi Urine
Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan BAK sering kira-kira 7
kali sehari, bau khas wana kuning.
Saat sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien terpasang dower
kateter dengan produksi urine 350cc/48jam dengan warna
urine kuning jernih dan berbau khas.
5. Pola Eliminasi Alvi
Sebelum sakit : pasien mengatakan bahwa BAB 2 hari sekali dengan
konsistensi padat berwarna kuning dan berbau khas.
Saat sakit : pasien mengatakan bahwa belum BAB sejak setelah
operasi.
5. Personal Hygiene
- Sebelum Mrs
keluarga mengatakan mandi tiga kali sehari, keramas tiap mandi hari
sekali, sikat gigi 2 kali sehari, ganti baju 1x sehari
- Saat Mrs
keluarga mengatakan diseka 1x sehari dan belum ganti baju, belum
keramas, belum sikat gigi
6. Pola Aktivitas Dan Latihan :
 - Sebelum mrs keluarga mengatakan hanya dirumah saja, tetapi terkadang
jalan-jalan di sekitar lingkungan rumah
- saat mrskeluarga mengatakan hanya bedrest, dan masih sedikit kaku
untuk bergerak

Activity Daily and Living

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
Mandi √
Mobilitas ditempat tidur √
Ambulasi atau ROM √

Keterangan : 0 (tergantung total), 1 (bantuan petugas dan alat), 2 (batuan petugas),

3 (bantuan alat), 4 (mandiri).
Interpretasi hasil :
- 20 mandiri
- 12-19 ketergantungan ringan
- 9-11 ketergantungan sedang
- 5-8 ketergantungan berat
- 0-4 Ketergantungan total

Oksigennasi pasien terpasang masket O2 8lpm, pasien bernafas melalui mulut dan
terpasang retainer dihidung

7. Pola tidur dan istirahat

- Sebelum mrs keluarga pasien mengatakan tidur malam jam 22:00, bangun jam
04:00 subuh. Tidur siang jam 13:00 bangun jam 14:00

-Saat mrs keluarga pasien mengatakan tidur malam jam 20:00, dan bangun sekitar
1 jam , kemudian tidur lagi hinggan bangun jam 05:00 pagi. Tidur siang jam
bangun jam 16:00

8. Konsep diri
a. harga diri : keluarga pasien mengatakan merasa baik, namun sedikit
cemassetelah operasi hingga berdarah dihidungnya (bekas operasi), lalu
pasien merasa cemas
b. peran diri : keluarga pasien mengatakan sebagai seorang ayah dan kakek
pasien mempunyai tanggung jawab, beliau tidak mau jika hanya bersantai
dirumah
 9. pola persepsi pasien tentang penyakitnya
Keluarga pasien mengatakan pasien sudah mengetahui tentang
penyakitnya
10. pola manajemen koping stres
keluarga pasien mengatakan jika ada masalah pasien selalu menceritakan
masalahnya kepada dirinya
11. sistem nilai keyakinan
pasien mengatakan berpasrah diri kepada Allah hanya bisa berdoa dan
meminta serta berusaha dalam pengobatan dan yakin akan sembuh.
IV. Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : lemah

Kesadaran : Composmetis

GCS : 4,5,X

Vital Sign : TD – 143/93 mmHg N – 84x/menit RR –

20x/menit

Saturasi O2 – 95 %

1. Kepala dan rambut

Bentuk : normal
Ukuran : sedang
Posisi : supinasi
Rambut : agak botak dan uban
Kebersihan : bersih
2. Mata
Bentuk : normal
Sklera : tidak ikterik
Konjungtiva : tidak anemis
Reflek cahaya : miosis
Muka : ada luka di daerah hidung ±5cm tidak tertutup kassa
Pemakaian alat bantu : tidak ada, tampak grimace, tampak tegang
3. Hidung
Inspeksi : ada flop di hidung, bentuk tidak normal, luka ±5cm, tidak
tertutup kassa, ada bekas darah, terlihat jahitan, terpasang retainer
dihidung sebelah kanan
 4. Telinga
Bentuk simetris, ada luka disekitar telinga kanan, tidak ada perdarahan,
luka ±2cm tertutup kassa
5. Mulut
Inspeksi : mukosa bibir lembab, tidak ada perdarahan, kemampuan
berbicara baik, tidak ada stomatitis, gigi ompong, lidah bersih
6. Leher
Tidak terdapat jejas sedikitpun, tidak ada edema didaerah leher, tidak ada
luka dan lesi, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran
vena jugularis, tidak ada deviasi trakea
7. Thorax
 Paru-paru
Inspeksi : pernafasan dinding dada tampak simetris, tidak ada luka/
jejas di daerah dada
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, pergerakan dinding dada kiri dan
kanan sama
Perkusi : sonor
Auskultasi : tidak ada suara tambahan vesikuler disemua lapang paru
Produksi sputum tidak ada
 Jantung

Inspeksi : denyutan ictus cordis tidak tampak, tidak ada luka, lesi,
jejas,

Palpasi : tidak ada nyeri tekan, ictus cordis tampak di ICS 5

Perkusi : pekak

Auskultasi : S1-S2 tunggal di ics II dan ics IV

8. Abdomen

Inspeksi : tidak ada lesi atau luka, tidak ada asites, perut datar

Auskultasi : terdengar bising usus 12x/menit

Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan

Perkusi : suara ketuk tympani

9. ekstremitas
Bentuk dan kekuatan terdapat luka pada tangan kanan dan kaki kanan bugkus elastis
bandage, terdapat bekas luka di tangan kiri dan kaki kiri kira-kira 5 cm. susah bergerak /
kaku, terpasang drainase dan belum ada produksi.

Dextra Sinistra

1 4

1 4

Keterangan :

0 : otot sama sekali tidak mampu bergerak

1 : ada sedikit gerakan dan ada tahanan sewaktu jatuh

3 : tidak mampu melawan dorongan dari pemeriksa

4 : kekuatan kurang sebanding sisi lain

5 : kekuatan utuh

10. integument

Kulit berkeringat, akral hangat, CRT >2 detik, kulit elastis, ada luka di tangan sebelah
kanan dan kaki sebelah kiri, terdapat bekas operasi / luka di tangan dan kaki kiri kira-kira
5 cm.

Lab belum……………………………………

2. pemeriksaan patologi anatomi tanggal 07/01/2019

Region nasal ,

Makroskopik

Di terima 1 potongan jaringan dengan berat 40 grdengan tanda benang ukuran 5x4x1
cm yang dilapisi kulit 5x4 cm. tempat ulkus ukuran 1x1x10, 5 cm. permukaan kulit tidak
rata (ber nodul). Tumor berwarna putih abu-abu kekuningan konsistensi padat kennyal.
Jarak tumor, benang 1 (proximal arancial) : 1cm (vc 1)

Jarak tumor, benang 2 (lateral kiri) : 0,8 cm (vc 2)

Jarak tumor, benang 3 (caudal) : 1 cm (vc 3)

Jarak tumor, benang iv (lateral kanan) : 1 cm (vc 3)

Jarak tumor : datar : berhimpit (vc 3)

Misroskopik

Menunjukkan potongan jaringan yang dilapisi epidermis kulit, dibawahnya tampak

pertumbuhan tumor yang tersusun dalam pulau-pulau. Sebagian trabekular dengan
tepinya tersusun pausading tumorterdiri dari proliferasi sel-sel dengan anti bulat,
pleomorfik ringan, kromotin kasar. Sitoplasma sempit tumor tumbuh invasip di anatara
stroma jaringan ikat, tampak pula jaringan tulang rawan.

Jarak tumor, benang 1 (proksimal, cranial) : 4 mm

Jarak tumor , benang 2 (lateral kiri ) : 3mm

Jarak tumor, benang 3 (caudal) : 7 mm

Jarak tumor, benang 4 (lateral kanan) : 7 mm

Jarak tumor, datar : berhimpit

Kesimpulan :

Region naralc, vc :

Basal cell karsinoma

Jarak tumor, benang 1 (proximal/cranial) : 4mm

Jarak tumor, benang 2 (lateral kiri) : 3mm

Jarak tumor, benang 3 (caudal) : 7 mm

Jarak tumor, benang 4 (lateral kanan) : 7 mm

Jarak tumor, datar : berhimpit

VI. Penatalaksanaan

1. Concor 2,5/24 jam 3x1 : mengobati tekanan darah tinggi, mencegah stroke,
serangan jantung masalah ginjal.
2. Irbesartan 150 mg/24 jam 3x1 : mengobati tekanan darah tinggi dan untuk
membantu melindungi ginjal dari kerusakan akibat diabetes.
3. Ranitidine 50 mg/12 jam 2x1 : mengobati dan mencegah berbagai penyakit
perut dan kerongkongan yang disebabkan oleh terlalu banyak asam lambung.
4. Heparin 500iu drip 500cc Nacl : untuk mencegah pembentukan gumpalan darah
atau encegah pembekuan darah di pembuluh darah.
5. Ceftriaxone 1 gr/12 jam 2x1 : antibiotic berfungsi untukmengobati berbagai
macam infeksi bakteri, tidak bekerja pada infeksi virus seperti pilek/flu.
6. Ketorolac 30 mg/6 jam 1x1 : obat mengurangi nyeri sedang sampai berat.

V. Diagnosa Keperawatan

1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan program pembatasan gerak

2. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan prosedur bedah

3. Resiko infeksi

4. Nyeri Akut berhubungan dengan agens cedera fisik (prosedur bedah)

5. ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan deformitas tulang hidung