REFLEKSI KASUS

Nama : Devi Fitri Aryani

NIM / NIPP : 20130310109 / 20174011090

Stase : Jiwa
Puskesmas : Imogiri I

1. Identitas Pasien
Nama : Ny. B
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 73 tahun
Status Perkawinan : Menikah (Janda)
Alamat : Manggung, Wukirsari
Pekerjaan :-
Tanggal Periksa : 07/01/2019

2. Anamnesis dan Pemeriksaan

Keluhan Utama : Nyeri perut yang tak kunjung sembuh sejak 1 bulan lalu, karena merasa
sedih tinggal dirumah sendirian.
Riwayat Penyakit Sekarang : Ny. B berusia 73 tahun, datang ke puskemas Imogiri I
dengan keluhan nyeri perut yang dirasakan sejak 1 bulan terakhir. Pasien mengatakan sudah
7 tahun yang lalu, sakit perutnya ini sering kambuh-kambuhan, sejak suaminya meninggal
dunia. Sejak saat itu pasien jadi sendiri di rumah. Sedangkan anak dan menantunya tinggal
ditempat terpisah, namun masih di sekitar Imogiri. Pasien saat ini merasa sedih, karena dari
ketiga anaknya hanya anak pertamanya yang kerap kali berkunjung dan
memperhatikannya. Anak kedua dan ketiga bersikap acuh tak acuh, bahkan berbicara kasar
kepadanya. Pasien juga mengeluhkan nyeri dada yang menjalar ke tangan kiri. Setiap
malam pasien merasa sering keluar keringat dingin dan sulit tidur. Pasien mengatakan ia
sering merasa mudah lelah, mual (+), muntah (-), nyeri ulu hati (+). Pasien mengatakan
keluhannya membaik ketika digunakan untuk beribadah dan tidur. Pasien mengatakan tidak
mendengar suara bisikan-bisikan maupun melihat sesuatu yang tidak dilihat orang lain.
Pasien mengatakan ia tidak ingin mati dan takut mati.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Penyakit Hipertensi (+)
  Penyakit Jantung (+)
 Penyakit Dispepsia (-)
 Penyakit Psikiatrik (-)
 Penggunaan NAPZA (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
 Penyakit Hipertensi (+)
 Penyakit Diabetes Mellitus (-)
 Penyakit Keganasan (-)
 Penyakit Psikiatrik (-)
Riwayat Personal Sosial
Hubungan pasien dengan anak kedua dan ketiga kurang baik.
Riwayat Kehidupan Pribadi
 Riwayat Prenatal dan Perinatal: pasien lahir secara normal dan merupakan anak ke-5
yg diinginkan.
 Riwayat Kanak-Kanak (lahir – 3 tahun): pasien mengatakan tidak begitu ingat masa-
masa ini.
 Riwayat Kanak-kanak menengah (Usia 3 – 11 tahun): pasien mengatakan juga tidak
begitu ingat masa-masa ini.
 Massa Kanak-Kanak akhir (pubertas hingga remaja): pasien mengatakan tidak begitu
ingat masa-masa ini.
 Perkembangan Psikoseksual: pasien peduli dengan lingkungan. Pasien seperti
wanita/ibu pada umumnya, tidak menutup diri terhadap lingkungan dan lawan
jenisnya.
 Sikap dan Kegiatan Moral Spritual: agama Islam, pasien tertib menjalankan sholat
lima waktu, namun tidak aktif dalam kegiatan pengajian dikampungnya.
 Hubungan Sosial: pasien jarang keluar rumah, lebih suka berdiam diri di rumah.
 Riwayat Pendidikan: tidak didapatkan data
 Riwayat Militer/Hukum: tidak didapatkan data
 Situasi Kehidupan Terkini : pasien tinggal dirumahnya seorang diri, sejak 7 tahun
tahun yang lalu karena suaminya meninggal dunia. Ketiga anak laki-lakinya tinggal
dirumah masing masing, dan hanya anak pertamanya selalu memberi dukungan dan
motivasi kepada pasien.
 Fantasi dan Mimpi : pasien ingin anak kedua dan ketiganya juga memberi dukungan
dan motivasi kepadanya.
Pemeriksaan Status Mental
 Deskripsi Umum : perempuan, 73 tahun, tampak sesuai umur, kooperatif,
berpakaian sesuai jenis kelamin dengan rawat diri baik.
 Sikap dan Perilaku : pasien kooperatif, kontak mata adekuat. Pasien dapat
menjawab pertanyaan dengan baik
 Pembicaraan :
a. Kuantitas : pasien dapat menjawab pertanyaan dan dapat mengungkapkan isi
hatinya dengan jelas.
b. Kualitas : pasien dapat memahami dan memberikan respon dengan baik, dan
menjawab pertanyaan dengan spontan, pasien bercerita dengan spontan.
Volume bicara sedang. Intonasi berbicara sedang, pengucapan kata jelas dan
pembicaraan dapat dimengerti.
c. Tidak ada hendaya berbahasa.
 Perhatian : pasien tampak fokus dengan pemeriksa.
 Mood : disforik, suasana perasaan pasien dalam keadaan sedih.
 Afek : appropriate, sesuai dengan suasana hati pasien tampak depresi
ringan.
 Bentuk Pikir : realistik.
 Isi Pikir : pasien merasa sedih dan takut bila sendiri dirumah saat sakit
tidak ada yang memperhatikannya.
 Arus pikir :
a. Produktivitas : pasien dapat menjawab spontan saat diajukan pertanyaan
b. Kontinuitas : koheren, mampu memberikan jawaban sesuai pertanyaan
c. Hendaya berbahasa : Tidak terdapat hendaya berbahasa
 Gangguan Persepsi :
a. Halusinasi : (-)
b. Ilusi : (-)
 Daya Ingat
a. Memori segera : Pasien dapat mengingat nama pemeriksa
b. Memori jangka pendek : Pasien dapat menceritakan aktivitas apa yang
dilakukan sebelum ke Puskesmas.

c. Memori jangka menengah : Pasien ingat kejadian beberapa bulan yang lalu
(saat mengunjungi cucunya).

d. Memori jangka panjang : Pasien ingat kapan suaminya meninggal dunia

  Kemampuan berbahasa, membaca, dan menulis : baik
 Orientasi
a. Waktu : pasien dapat mengetahui hari dan jam saat diperiksa.
b. Tempat : pasien dapat menyebutkan lokasi puskesmas tempat pasien
periksa dan lokasi tempat tinggalnya.
c. Orang : pasien dapat mengenali dokter yang memeriksa, dan mengenali
anak yang mengantar berobat ke rumah sakit.
d. Situasi : pasien dapat mengatakan kondisi saat itu hanya berdua dengan
pemeriksa diruangan.

 Pengendalian Impuls : pengendalian impuls pasien baik, selama wawancara dapat

mengontrol emosinya dengan baik (tidak mengamuk atau menangis)
 Insight : derajat 6
Vital Sign
Tekanan Darah : 155/94
Denyut Nadi : 70 x/menit
Respirasi : 21 x/ menit
Suhu : afebris
Pemeriksaan fisik head to toe tidak dilakukan

3. Diagnosis
 Diagnosis Banding : F41.2 Gangguan Anxietas-Depresi
 Diagnosis Multiaxial
AXIS I : F34.1 Distimia
AXIS II : tidak ada
AXIS III : DM, Jantung
AXIS IV : Masalah interpersonal keluarga
AXIS V : GAF 90-81 gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari
masalah harian biasa.
4. Penatalaksanaan
 Farmakoterapi : Fluoxetin tab 20 mg 1x1
 Non Farmakoterapi : Psikoterapi & Edukasi
Psikoterapi yang diberikan pasien adalah psikoterapi suportif, psikoterapi reedukatif,
dan terapi kognitif-perilaku.
- Psikoterapi suportif bertujuan untuk memperkuat mekanisme defens (pertahanan)
pasien terhadap stres. Hal ini dilakukan mengingat toleransi (kemampuan) pasien
mengahadapi stres (tekanan, kecewa, frustasi) menjadi rendah pada 7 tahun terakhir.
Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien sehingga dapat membantu
pasien dalam memahami penyakitnya dan cara menghadapinya. Dalam terapi ini,
pasien diberi motivasi, semangat dan dorongan agar pasien tidak merasa putus asa dan
diberi keyakinan serta kepercayaan diri bahwa ia mampu menghadapi stressor
pekerjaan yang dihadapi. Diberikan juga penjelasan manfaat pengobatan, cara
pengobatan dan efek samping yang mungkin muncul selama pengobatan.
- Terhadap keluarga pasien diberikan informasi mengenai penyebab penyakit yang
dialami pasien sehingga keluarga dapat membantu dalam proses pengobatan pasien
yaitu dengan cara memberi motivasi kepada pasien untuk sembuh dan membantu
menghilangkan stres yang di alami pasien serta membantu mengontrol kepatuhan
pasien minum obat.
- Menyarankan kepada keluarga untuk pentingnya dukungan kepada pasien, ajak
pasien bergembira, kurangi hal-hal yang dapat meningkatkan stresor.
- Berdiskusi terhadap pentingnya pasien untuk teratur minum obat dan kontrol,
kembali melakukan hal-hal yang menyenangkan, jangan menyimpan emosi, bila
mungkin bisa kontrol ke psikiater.