SURAT KETERANGAN

NOMOR:

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : .....................................................................
NIP : .....................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .....................................................................

Menerangkan bahwa:
Nama : Martono, SKp., Ns., MPd
NIRA : 140171113-0708244
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Klaten, 20 Oktober 1969
Ruangan/Unit : Jurusan Keperawatan Poltekkes Surakarta
Komisariat PPNI : Jurusan Keperawatan Poltekkes Surakarta

Bersama ini menerangkan bahwa yang bersangkutan aktif sebagai perawat yang
memberikan pelayanan langsung kepada pasien di fasilitas pelayanan kesehatan,
pada tahun 2013-2018

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat digunakan sebagaimana

mestinya. Atas kerjasama dan perhatiannya, kami sampaikan terimakasih.

Kota, Tanggal/ bulan/ tahun

Kepala Ruangan/Kepala Puskesmas/Kepala Seksi/Kepala Bidang/Direktur*

(...............................................)
NIP/NIRA:
Keterangan: *) pilih salah satu