1.

Mycosis Endemik

1.1. Histoplasmosis

A. Etiologi

H. capsulatum adalah jamur dimorfik termal yang ada sebagai jamur di

lingkungan dan sebagai ragi pada suhu tubuh manusia. Pada 25 ° C-30 ° C, jamur
tumbuh sebagai koloni berbulu dengan miselia udara berspora yang mengandung
mikrokonidia oval kecil dan makrokonidia lebih besar. Partikel-partikel infeksi ini
terbawa udara ketika tanah terganggu. Spora berkembang menjadi bentuk ragi
awal pada 37 ° C, dalam 7 hari.

B. Epidemiologi

Histoplasmosis disebabkan oleh organisme Histoplasma capsulatum. Ini

biasanya ditemukan di tanah di seluruh dunia dan endemik di Amerika Serikat
tengah (lembah Sungai Ohio dan Mississippi). Organisme ini tumbuh subur di
daerah dengan konsentrasi tinggi kotoran burung atau kelelawar di tanah. Sebagai
jamur, H. capsulatum membentuk mikrokonidia yang dapat di aerosol dan dihirup
oleh manusia. Risiko infeksi tertinggi ketika orang-orang terkena tanah yang
terganggu di daerah endemik (misalnya, konstruksi, pertanian). Gua dan bangunan
yang ditinggalkan juga dapat membuat orang terancam bahaya inhalasi. Penularan
dari orang ke orang tidak dianggap terjadi. Reaktivitas tes kulit adalah umum di
daerah hiperendemik, dengan sebanyak 80% dari populasi memiliki tes kulit
positif pada usia 18 tahun.

C. Patologi / Patogenesis

Setelah inhalasi, mikrokonidia berkecambah dalam alveoli dan bronkiolus

distal dan transisi ke bentuk seperti ragi. Fase ragi dapat masuk dan berproliferasi
dalam makrofag. Mirip dengan tuberkulosis, ada transportasi awal ke kelenjar
getah bening regional dengan pembentukan kompleks primer.

Inang normal mengembangkan kekebalan T-limfosit spesifik dengan stimulasi

sitokin proinflamasi dari makrofag untuk membunuh jamur. Ini menghasilkan
reaksi peradangan akut di paru-paru. Gambaran histopatologis dari proses ini
termasuk granuloma dan nekrosis kaseosa. Saat lesi ini sembuh, fibrosis dan
 kalsifikasi dapat berkembang. Meskipun tidak umum pada anak-anak, respons
fibrosis yang berlebihan dapat menyebabkan kerusakan dan obstruksi parenkim
paru dan struktur mediastinum lainnya.

D. Tanda dan Gejala

Mayoritas orang yang terkena H. capsulatum tidak mengalami gejala. Infeksi

simptomatik terjadi pada kurang dari 5% individu yang terinfeksi. Risiko terkena
penyakit setelah paparan tergantung pada ukuran inokulum, tingkat imunosupresi,
faktor virulensi strain spesifik, dan kekebalan yang sudah ada sebelumnya. Masa
inkubasi untuk penyakit biasanya 1–3 minggu setelah terpapar. Manifestasi klinis
histoplasmosis diklasifikasikan menurut lokasi fisik (paru atau disebarluaskan),
perjalanan penyakit (akut, subakut atau kronis), dan apakah penyakit ini adalah infeksi
primer atau karena reaktivasi infeksi sebelumnya.

i. Histoplasmosis Paru.

Manifestasi gejala histoplasmosis yang paling umum adalah histoplasmosis

pulmonal akut. Ini dimulai sebagai radang radang paru akut yang ditandai oleh
demam, batuk tidak produktif, dan malaise. Ini sering merupakan penyakit yang
terbatas pada dirinya sendiri. Untuk pasien yang mengembangkan penyakit yang
lebih signifikan, tanda dan gejala yang muncul termasuk batuk terus-menerus,
nyeri dada non pleuritik, mengi, sakit kepala, demam, kelelahan, mialgia, dan
arthralgia. Gejala-gejala ini dapat berlangsung selama 2-3 hari atau, dalam bentuk
subakut, selama 2–3 minggu. Bentuk akut juga bisa disertai dengan eritema
nodosum, efusi perikardial, hiperkalsemia, efusi pleura, atau chylothorax.
Mengi unilateral adalah tanda paru klasik pada pasien dengan histoplasmosis
paru akut dan berhubungan dengan kompresi bronkus. Dalam kasus yang paling
parah dari histoplasmosis paru akut (biasanya karena inokulum yang tinggi), pasien
mengalami hipoksemia yang signifikan, infiltrasi retikulonodular difus, dan
sindrom gangguan pernapasan akut (ARDS). Meskipun penyakit akut jarang terjadi
pada anak-anak, orang dewasa dengan penyakit akut dapat terus mengembangkan
histoplasmosis paru kronis kavitas. Proses ini dikaitkan dengan “marching cavity,”
di mana nekrosis yang berlanjut mengarah ke rongga yang semakin besar yang
dapat mengkonsumsi seluruh lobus.
 Histoplasmosis pulmonal akut dapat menyebabkan limfadenitis hilus atau
mediastinum. Dalam kasus rutin, jumlah kelenjar getah bening yang terbatas
membesar hingga respons imun pejamu mampu mengendalikan infeksi. Dalam
kasus ini, kelenjar getah bening akhirnya surut dan mengeras. Dalam subset yang
lebih kecil dari pasien, ada pembesaran yang lebih signifikan dari beberapa
kelenjar getah bening hilus yang menjadi kusut bersama-sama dan berkembang
menjadi peradangan granulomatosa (granuloma mediastinum). Proses ini dapat
menghasilkan kompresi atau obstruksi struktur berdekatan dalam toraks, seperti
bronkus, trakea, perikardium, dan vaskulatur pulmonal. Penekanan tersebut dapat
menyebabkan pneumonitis distal, efusi pleura, infark paru, perikarditis, dan
pembentukan fistula trakeoesofagus.
Diperkirakan bahwa perikarditis dan efusi pleura yang berhubungan dengan
histoplasmosis paru akut adalah sekunder akibat peradangan nodus limfatikus yang
berdekatan daripada invasi jamur langsung. Istilah fibrosing mediastinitis berlaku
untuk proliferasi berlebihan dari jaringan fibrosa invasif dalam mediastinum.
Diperkirakan untuk mewakili respons inang imunologis yang abnormal daripada
infeksi jamur aktif. Hal ini menyebabkan invasi struktur mediastinum normal
seperti vaskulatur paru, vena cava superior, atau saluran udara. Fibrosing
mediastinitis jarang terjadi pada anak-anak.

ii. Histoplasmosis Diseminata.

Histoplasmosis diseminata dapat terjadi pada awal infeksi dan biasanya terbatas
pada host imunokompeten. Istilah histoplasmosis progresif (Progressive
Disseminated Histoplasmosis [PDH]) berlaku untuk infeksi di mana terdapat
keterlibatan retikuloendotelial yang berlebihan; ini biasanya fatal jika tidak diobati.
PDH dapat berkembang setelah infeksi akut atau dengan luapan baru
histoplasmosis sebelumnya. PDH jarang terjadi pada anak-anak tetapi dapat dilihat
dalam berbagai situasi klinis. Salah satu bentuk PDH terjadi pada anak-anak
dengan kondisi immunocompromising seperti keganasan hematologi, acquired
immunodeficiency syndrome (AIDS), atau mereka yang telah menjalani
transplantasi organ padat (SOT). Ada juga peningkatan risiko pada anak-anak yang
menerima antagonis tumor necrosis factor (TNF) seperti infliximab, adalimumab,
dan golimumab. Dalam kasus ini, gejala yang muncul bisa demam saja atau
gangguan pernapasan.
 Subset lain yang jarang terjadi pada pasien dengan histoplasmosis adalah
mereka dengan PDH pada bayi. Bentuk PDH ini subakut dan telah dijelaskan pada
anak-anak yang sehat kurang dari 2 tahun. Bayi-bayi ini biasanya hadir dengan
demam, gagal tumbuh, hepatosplenomegali, pansitopenia, pneumonitis, meningitis
dan koagulasi intravaskular diseminata. Gambaran klinis ini pada awalnya dapat
disalahartikan sebagai leukemia. Tingkat kesembuhan yang diharapkan lebih besar
dari 85% jika infeksi dikenali dan diobati dengan segera.

E. Pencitraan, Pengujian Fungsi Paru, Temuan Laboratorium

Pasien dengan riwayat histoplasmosis yang tidak diketahui dapat memiliki temuan
insidental pada radiografi toraks mereka yang menunjukkan nodul kalsifikasi tunggal
atau ganda di paru-paru serta limfadenopati mediosa dan hilus. Gambaran dari dada
mereka dengan infeksi akut bervariasi dan berkisar dari normal, pneumonitis fokal
dengan adenopati mediastinum, hingga infiltrat interstisial atau retikulonodular yang
meluas. Computed tomography scan(CT-scan) thorax dapat digunakan untuk lebih
mendefinisikan keterlibatan perikardial, bersama dengan kompresi bronkial atau
vaskular (lihat Gambar 31.2B). Pengapuran hati atau limpa juga bisa dilihat.
Histoplasmosis paru kronis dengan lesi kavitas jarang terlihat pada anak-anak dan
lebih sering terlihat pada orang dewasa dengan penyakit paru obstruktif yang sudah
ada sebelumnya.
 A B

A: Rontgen thorax histoplasmosis akut menunjukkan proses difus interstitial.

B: Cross-sectional CT-Scan dengan penyempitan bronkus batang utama kanan akibat adenopati hilus

F. Diagnosa
Diagnosis histoplasmosis dapat menjadi tantangan. Teknik yang digunakan dalam
hal ini termasuk histopatologi, kultur jamur, deteksi antigen, dan tes serologi untuk
antibodi spesifik Histoplasma. Secara historis, tes kulit intradermal digunakan, tetapi
ini telah gagal karena hasil positif palsu tinggi pada orang dewasa dari daerah
endemik.
G. capsulatum dapat dikultur dari sputum, jaringan spesifik, dan sumsum tulang pada
media kultur jamur standar. Sayangnya sensitivitasnya rendah pada penyakit akut.
Pertumbuhan terlihat dalam 1-6 minggu. Pemeriksaan histopatologi spesimen biopsi
dapat memungkinkan diagnosis cepat. Spesimen dari paru-paru, cairan
bronchoalveolar lavage (BAL), kelenjar getah bening atau sumsum tulang dapat
menunjukkan bentuk ragi intraseluler menggunakan Gomori methenamine silver
stain.
 Morfologi khas aspergillosis invasif (A dan B), blastomikosis (C dan D), dan histoplasmosis
(E dan F). (A, C, dan E) dengan pewarnaan Hematoxylin dan eosin. (B, D, dan F) dengan
Gomori's methenamine silver stain.
Deteksi H. capsulatum antigen dari serum, urin, atau cairan BAL dapat dilakukan
dengan immunoassay enzim yang tersedia secara komersial (EIA). Tes ini paling
sensitif untuk infeksi paru berat atau penyakit diseminata progresif pada orang dewasa
tetapi memiliki sensitivitas rendah pada penyakit diseminata primer di masa kanak-
kanak atau di pengaturan imunosupresi. Ketika positif, tes antigen juga dapat
membantu dalam memantau respon terhadap pengobatan dan menentukan lama
pengobatan. Hasil positif palsu kadang-kadang terlihat dengan infeksi jamur endemik
lainnya.
Diagnosis serologis histoplasmosis juga memiliki keterbatasan. Penyakit paru akut
mungkin terlewatkan dengan tes ini, karena serologi tidak menjadi positif sampai 2–6
 minggu setelah infeksi. Dua jenis tes yang berbeda tersedia: tes immunodiffusion
menggunakan antibodi terhadap antigen M dan H dari H. capsulatum dan tes fiksasi
komplemen yang menggunakan antigen dari ragi dan bentuk miselium. Tes fiksasi
komplemen sedikit lebih sensitif, sementara tes immunodiffusion telah ditemukan
lebih spesifik. Titer fiksasi pelengkap sama atau lebih besar dari 1: 32 sangat sugestif
infeksi akut atau baru. Dalam tes immunodiffusion, hasilnya dilaporkan sebagai band
M atau H. Band H terdeteksi dalam kurang dari 20% kasus dan biasanya ditemukan
positif dalam kasus-kasus infeksi yang terdekomposisi atau histoplasmosis paru akut
yang berat. Tes serologis sering negatif pada pasien immunocompromised.

H. Diagnosa Banding

Histoplasmosis pulmonal dengan keterlibatan kelenjar getah bening

mediastinum dapat menyerupai tuberkulosis atau limfoma. Histoplasmosis
diseminata pada bayi dapat meniru leukemia atau sepsis.

I. Tatalaksana
Histoplasmosis pada inang yang normal biasanya merupakan penyakit self-limited,
dan terapi antijamur tidak diperlukan untuk penyakit ringan sampai sedang pada host
imunokompeten. Anak-anak yang memiliki gejala persisten yang berlangsung lebih
dari 4 minggu harus menerima kursus itrakonazol oral selama 6-12 minggu. Untuk
penyakit berat atau disebarluaskan, formulasi lipid amfoterisin B direkomendasikan
untuk 1-2 minggu, diikuti oleh itrakonazol oral untuk tambahan 12 minggu (mungkin
diperlukan program yang lebih lama untuk pasien dengan gangguan imun).
Anak-anak yang diobati untuk PDH tidak boleh dialihkan ke itrakonazol oral
sampai mereka telah menunjukkan perbaikan klinis dan penurunan tingkat antigen
Histoplasma serum mereka. Ketika menggunakan itraconazole oral, konsentrasi serum
palung harus diperiksa setelah 2 minggu terapi untuk memastikan bahwa levelnya
lebih besar dari 1 μg / mL. Methylprednisolone juga harus dipertimbangkan selama 1-
2 minggu pertama terapi dalam kasus penyakit pernapasan berat. Semua anak dengan
histoplasmosis paru kronik harus diterapi dengan itrakonazol yang berkepanjangan
(biasanya 1-2 tahun), dan kasus yang parah mungkin memerlukan tindakan awal
amfoterisin B.
 Anak-anak dengan manifestasi inflamasi histoplasmosis mediastinum
(misalnya, adenitis mediastinum, perikarditis) mungkin tidak memerlukan terapi
antijamur. Kasus perikarditis atau rheumatologic ringan hingga sedang dapat
diobati dengan obat antiinflamasi nonsteroid. Pada kasus penyakit mediastinum
yang parah (misalnya, adenitis yang menyebabkan obstruksi, perikarditis berat),
kortikosteroid dapat digunakan. Dalam kasus di mana kortikosteroid digunakan,
itrakonazol harus digunakan secara bersamaan dan dilanjutkan selama 6–12
minggu setelahnya. Rekomendasi umum untuk pengobatan histoplasmosis pada
anak-anak dan orang dewasa telah dipublikasikan oleh Infectious Disease Society
of America (IDSA).

J. Pencegahan
Anak-anak dengan gangguan imunitas seluler harus diedukasi tentang risiko
histoplasmosis jika mereka tinggal di atau mengunjungi daerah endemik. Pasien-
pasien ini harus menghindari kegiatan yang meningkatkan risiko paparan, termasuk
daerah-daerah pembersihan rumah dengan kotoran atau debu yang signifikan
(misalnya, garasi, ruang bawah tanah, dan lumbung), memotong kayu bakar,
berkebun, atau pameran ke tanah yang terkontaminasi oleh burung atau kelelawar
guano. Jika kegiatan tersebut tidak dapat dihindari, masker yang sesuai harus dipakai.

K. Prognosis
Prognosis anak-anak dengan histoplasmosis sangat bervariasi berdasarkan pada
skenario klinis. Pada kebanyakan anak-anak, penyakit ini tidak dikenali atau terbatas.
Angka kesembuhan anak-anak yang tidak mampu dengan penyakit akut tinggi. PDH
pada bayi dianggap fatal secara seragam sebelum agen antijamur yang efektif tersedia,
tetapi tingkat ketahanan hidup tinggi dengan terapi modern. Anak-anak dengan
immunocompromised dengan histoplasmosis disebarluaskan memiliki prognosis yang
lebih dijaga.

1. Wilmott RW, editor. Kendig’s disorders of the respiratory tract in children. Ninth edition.
Philadelphia, PA: Elsevier; 2019.

1.2. Coccidioidomycosis
 Jamur coccidioides dimorfik menyebabkan coccidioidomycosis, juga dikenal
sebagai demam San Joaquin Valley (demam gurun), yang endemik di daerah kering
di belahan barat. Coccidioides pertama kali ditemukan oleh dokter intern pada tahun
1892 dan kemudian diberi nama Coccidioides immitis. Coccidioidomycosis adalah
infeksi jamur paling umum kedua di Amerika Serikat, dan memiliki spektrum luas
manifestasi klinis, dari infeksi tanpa gejala hingga penyakit fatal.

A. Etiologi
Coccidioides adalah genus jamur dimorfik yang ada sebagai miselia atau sebagai
spherules. Miselia dan spherule adalah bentuk aseksual. Bentuk seksual coccidiosis
belum ditemukan. Analisis molekuler menunjukkan bahwa Coccidioides terkait
dengan ascomycetes seperti Histoplasma capsulated atau Blastomyces dermatitidis.
Dua spesies dalam genus coccidioides diakui yaitu, C. immitis dan C. posadasii. C.
immitis ditemukan di California sementara C. posadasii ditemukan di negara bagian
AS lainnya serta bagian lain dunia. Manifestasi klinis dan kerentanan in vitro dari
kedua spesies ini adalah sama. Kedua spesies coccidioides secara fenotip identik dan
hanya dapat diidentifikasi dengan metode molekuler. Oleh karena itu, spesies
Coccidioides tidak secara rutin diidentifikasi ke tingkat spesies di laboratorium
mikrobiologi klinis. Jamur ini menyukai gurun kering dengan kandungan garam yang
tinggi. Dalam tanah, dan dalam agar, Coccidioides tumbuh sebagai miselia atau
bentuk filamen.
Arthroconidia, partikel infeksi spesies Coccidiosis disimpan di paru-paru ketika
dihirup. Arthroconidia berubah menjadi spherules di paru-paru dan jaringan.
Spherules diisi dengan endospora (2 µm hingga 5 µm). Spherule ini bisa pecah di
jaringan melepaskan endospora, yang dapat memperbesar infeksi.
Spesies Coccidioides tumbuh dengan baik di sebagian besar media mikologis atau
bakteriologis setelah lima atau tujuh hari masa inkubasi. Biasanya, koloni berwarna
putih. Namun, penampilannya tidak nondiagnostik. Ragi sangat menular pada tahap
ini. Wabah di laboratorium telah terjadi; oleh karena itu, laboratorium harus
diberitahu ketika dugaan Coccidiosisspecies.

B. Epidemiologi
Coccidioides endemik di California, Arizona, Utah, Nevada, dan New Mexico.
Coccidioidomycosis adalah penyakit yang bisa dilaporkan. Untuk alasan yang tidak
 diketahui, tingkat insiden di Arizona telah meningkat akhir-akhir ini. Pada tahun
2011, insiden coccidioidomycosis adalah 42,6 kasus per 100.000 penduduk dan
tertinggi di antara orang yang berusia 60 hingga 79 tahun (69,1 / 100.000). Di
beberapa daerah di wilayah endemik, demam Lembah dapat menyebabkan sekitar
15% hingga hampir 30% kasus pneumonia yang didapat masyarakat. C. immitis dapat
menyebabkan penyakit di daerah non-endemik karena angin membawa partikel
infeksi jarak jauh.

C. Patofisiologi
Spesies Coccidioides ada sebagai miselia di lingkungan dan laboratorium. Mycelia
tumbuh dengan ekstensi apikal membentuk septa sejati sepanjang perjalanannya. Sel-
sel miselium ini mengalami proses autolisis dan penipisan dinding sel mereka dalam
satu minggu. Beberapa sel yang tersisa di koloni diubah menjadi artkoponidia longgar
berbentuk, artilateral longgar. Arthroconidia secara longgar terhubung satu sama lain,
menjadi airborne dengan sedikit gangguan. Arthroconidia memiliki panjang 2 mikron
hingga 5 mikron dan memiliki ukuran yang tepat untuk mencapai bronchiole terminal
ketika dihirup. Begitu berada di dalam paru-paru, arthroconidia mengalami
remodelling dari bentuk persegi panjang ke bentuk bola yang dikenal sebagai
spherules. Transformasi ini difasilitasi oleh penumpahan lapisan luar dari
arthroconidia.
Spherules tumbuh dengan ukuran 75 mikron dengan diameter. Spherules membagi
secara internal dengan mengembangkan septae internal, yang membagi spherule
menjadi kompartemen. Setiap kompartemen memiliki endospora. Ketika spherule
yang diresapi dengan endospora tumbuh, spherule akhirnya pecah dan melepaskan
endospora di wilayah termasuk kantung alveolar. Endospor ini diambil oleh makrofag
alveolar. Pelepasan lokal endospores menyebabkan respon tuan rumah, dan
peradangan akut terjadi. Endospores mampu memperbanyak lebih lanjut dalam
jaringan dan ketika dilepaskan di lingkungan dapat menyebabkan pertumbuhan
miselium.
Kadang-kadang, pada pasien yang rentan, spherule dapat meninggalkan paru-paru
untuk mengatur infeksi ekstrapulmonal. Rute penyebaran yang paling mungkin
tampaknya disebabkan oleh trafficking makrofag yang membawa spherule atau
endospora. Limfadenopati mediastinum sering terlihat pada pasien
coccidioidomycosis yang memiliki penyakit ekstrapulmoner.
 Histopatologi komunitas dari jaringan yang terinfeksi coccidioidomycosis
menunjukkan komponen seluler dari peradangan akut dan kronis. Neutrofil dan
eosinofil tertarik ke daerah setempat ketika spherula pecah dan melepaskan
endospora. Infeksi granulomatosa kronis dikaitkan dengan spherula yang tidak
mengendur dewasa yang menunjukkan bahwa infeksi karena spesies Coccidioides
telah dikontrol.
Andalan pertahanan terhadap spesies Coccidioides adalah limfosit T, terutama
limfosit T-helper2 (Th2). Disfungsi atau defisiensi th2 ditemukan pada pasien dengan
penyakit ekstrapulmoner atau disebarluaskan. Imunitas selular bawaan berguna dalam
infeksi awal ketika arthroconidia mencapai bronchioles terminal, ketika spherules
kecil, atau ketika endospora dilepaskan. Ketika spherules tumbuh lebih besar, sel
efektor dari kekebalan bawaan, misalnya, neutrofil, monosit, dan sel pembunuh alami
menjadi tidak efektif.

D. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

Mayoritas infeksi tidak bergejala (60%), dan ketika gejala muncul, presentasi dapat
membingungkan dengan pneumonia bakteri yang didapat masyarakat.
Gejala muncul tujuh hingga 21 hari pasca paparan. Demam, batuk, sesak nafas, dan
nyeri dada paling sering. Presentasi klinis mungkin akut atau sub-akut berdasarkan
ukuran inokulum. Sakit kepala, penurunan berat badan, dan ruam sering terlihat.
Ruam pingsan, maculopapular, sementara, dan terjadi lebih awal selama penyakit dan,
oleh karena itu, sering terlewat. Eritema nodosum atau eritema multiforme lebih
sering terjadi pada wanita. Migrasi arthralgia juga sering terjadi. Trias demam,
eritema nodosum, dan arthralgia (terutama lutut dan pergelangan kaki) telah disebut
rematik gurun. Temuan laboratorium termasuk peningkatan tingkat sedimentasi
eritrosit (ESR) dan eosinofilia. X-ray dada (CXR) menunjukkan infiltrat unilateral.
Adenopati hilar dan peritrakeal menunjukkan penyebaran penyakit ekstrathoraks.
Rongga paru hadir hanya pada 8% orang dewasa tetapi lebih sering pada anak-anak.
 Coccidioidomycosis paru akut pada wanita 53 tahun. Gambar rontgen thorax frontal (a)
dan CT koronal (b) menunjukkan opasitas nodular di lobus bawah kanan (panah dalam tanda
panah hitam di b) dan adenopati subkinal (panah putih dalam b). Aspirasi jarum halus dari
nodul menunjukkan spesies Coccidioides.

Coccidioidomycosis paru akut pada pria 60 tahun. (A) rontgen dada frontal menunjukkan
adenopati hilus kanan (panah). (B) CT-Scan koronal (jendela jaringan lunak) menunjukkan
hilar kanan yang luas (panah putih) dan adenopati subkinal (panah hitam). (C) CT-Scan aksial
(jendela paru) menunjukkan konsolidasi di lobus kanan bawah.
 Manifestasi paru lainnya adalah nodul dan gigi berlubang pada fase awal dan
penyakit fibrocavitary pada fase kronis. Kavitas bersifat perifer, seringkali soliter, dan
dengan waktu mengembangkan dinding tipis yang khas. Jika rongga didiagnosis
secara dini, reseksi bedah dari rongga dan penutupan kebocoran paru adalah
perawatan yang lebih disukai. Penyakit pleura dapat terjadi pada sepertiga pasien.

Diseminasi sering terjadi pada host imunokompromis, pasien hamil, dan pada
pasien yang memiliki keturunan Afrika dan Filipina. Lesi kulit sering terjadi.
Seringkali, tidak ada infiltrat paru pada CXR. Osteomielitis vertebra adalah umum,
dan pola penyakit meniru osteomyelitis vertebral karena Staphylococcus aureus
termasuk temuan seperti adanya abses psoas dan abses epidural. Keterlibatan sendi
adalah umum dengan sendi lutut yang paling sering terlibat. Keterlibatan sistem saraf
pusat (SSP) terjadi pada 90% kasus ini. Jika tidak diobati, penyakit CNS selalu
berakibat fatal. Dominasi eosinofil ditemukan dalam cairan serebrospinal (CSF).
Meninges Basilar sering terpengaruh, dan hidrosefalus adalah komplikasi umum.

E. Evaluasi
Mengisolasi organisme Coccidioides pada pasien merupakan bukti pasti adanya
infeksi coccidioidal, dan pendekatan diagnostik ini paling sering digunakan pada
pasien dengan sindrom paru atau diseminata yang rumit. Pengumpulan dahak tidak
memiliki risiko penularan.
Tes yang paling sering digunakan adalah tes serologi untuk mendiagnosa infeksi
coccidial primer. Seringkali, pasien mungkin tidak memiliki produksi sputum, dan
kultur jamur tidak layak. Kultur CSF sering negatif pada coccidioidomycosis. Hasil
tes reaktif minimal tidak boleh dianggap tidak penting. Hasil tes serologi negatif tidak
mengecualikan adanya infeksi coccidial. Oleh karena itu tes harus diulang selama dua
bulan.
Deteksi antibodi precipitin tabung kadang-kadang disebut tes IgM. Antigen
polisakarida dari dinding sel jamur bertanggung jawab untuk antibodi ini. Antibodi
precipitin tabung terdeteksi pada 90% pasien dalam tiga minggu pertama setelah
terpapar. Prevalensi antibodi precipitin tabung menurun menjadi 5% oleh tujuh bulan
setelah terpapar. Complement-fixing antibodies (CF) adalah immunoglobulin G (IgG),
dan antigen yang bertanggung jawab untuk antibodi ini adalah kitinase. Antibodi
pemasangan komplemen dapat dideteksi pada cairan tubuh lainnya, dan pendeteksian
 mereka dalam cairan serebrospinal merupakan bantuan yang sangat penting untuk
diagnosis meningitis coccidial. Konsistensi konsentrasi antibodi pelengkap dinyatakan
sebagai titer, seperti 1: 4 atau 1:64.
Enzim immunoassay (EIA) untuk mendeteksi antibodi Igd dan IgG Coccidiosis
tersedia. Namun, hasilnya tidak dapat dipertukarkan dengan tes immunodiffusion (ID)
dan CF karena berbagai antigen digunakan untuk AMDAL. Hasil immunoassay enzim
harus dikonfirmasi dengan immunodiffusion tube precipitin, immunodiffusion
complement-fixing (IDCF), atau tes complement-fixing (CF) karena tes ini telah
membentuk rekam jejak. Namun demikian, hasil positif dengan kit komersial EIA
sangat sensitif (95%) untuk infeksi koksidiosis, tetapi hasil positif palsu lebih sering
terjadi bila dibandingkan dengan tes TP dan CF.
Antibodi yang dideteksi oleh tabung asli precipitin atau tes pelengkap pemasangan
dapat dideteksi dengan prosedur alternatif yang dikenal sebagai tes precipitin tabung
imunodifusi dan imunodifusi komplemen. Meskipun tes ini dilakukan sama, antigen
yang berbeda digunakan untuk mengukur berbagai jenis antibodi. Hasil tes sama
sensitifnya dengan tabung precipitin dan pujian memperbaiki tes deteksi antibodi.
Secara keseluruhan, tes serologis cenderung positif pada inang normal yang telah
terpapar dengan spesies Coccidioides.
Reaksi Polymerase Chain Reaction (PCR) untuk mendeteksi DNA coccidiosis
secara langsung pada spesimen klinis pasien tidak tersedia secara komersial. Studi
genomik dalam pengaturan penelitian menunjukkan bahwa tes PCR 98% sensitif dan
100% spesifik.
RNA ribosomal spesifik dapat dideteksi menggunakan probe DNA yang tersedia
secara komersial (Gen-Probe, San Diego) dalam miselia yang tumbuh di
laboratorium. Saat ini, metode molekuler untuk membedakan antara C. immitis dan C.
posadasii hanya tersedia di sejumlah laboratorium referensi terbatas.
Tes lateks mudah digunakan dan tersedia secara luas dalam pengaturan klinis tetapi
kurang sensitif. Ada sejumlah besar reaksi positif yang salah.
Antigenemia dan antigenuria dapat terjadi dengan infeksi coccidioides awal atau
kronis. Tes PCR, jika diterapkan pada CSF, sangat berguna untuk diagnosis
meningitis karena sering kultur CSF negatif.

F. Tatalaksana
 Pada tahun 2016, Infectious Disease Society of America menerbitkan pedoman
pengobatan untuk coccidioidomycosis. Coccidioidomycosis memiliki spektrum
presentasi klinis yang luas. Pasien dapat mengalami penyakit pernapasan ringan
dengan infiltrat atau dapat memiliki penyakit paru kronis yang muncul sebagai nodul,
gigi berlubang, atau penyakit fibrocavitary. Dalam persentase kecil dari kebanyakan
pasien immunocompromised, coccidioidomycosis dapat hadir sebagai penyakit
disebarluaskan. Obat yang disukai adalah Diflucan dengan dosis 400 mg hingga 1200
mg setiap hari. Itraconazole adalah alternatif, tetapi ada peningkatan interaksi obat
dengan itrakonazol.

i. Infeksi paru
Infeksi paru primer, jika parah, harus diobati. Beberapa alasan untuk merawat
pasien adalah sebagai berikut:
 Penurunan berat badan 10% atau lebih
 Keringat malam yang intens bertahan lebih dari tiga minggu
 Infiltrat yang melibatkan lebih dari satu setengah dari satu paru-paru atau
keterlibatan paru-paru bilateral
 Adenopati hilus yang menonjol
 Titer tes antibodi cf sama atau lebih besar dari 1:16
 Ketidakmampuan untuk bekerja karena gejala
 Gejala bertahan selama 12 bulan
 Usia pasien lebih dari 55 tahun.
Perawatan tiga bulan dengan azole oral sudah cukup.
Nodul paru asimtomatik akibat infeksi koksidiosis harus diikuti dengan
pencitraan. Jika nodul berkembang, dan jika ada kekhawatiran untuk keganasan,
maka reseksi nodul harus dipertimbangkan. Setelah reseksi, tidak perlu
mengobati kecuali pasien mengalami penurunan sistem kekebalan tubuh.
Beberapa ahli akan memperlakukan selama tiga bulan sebagai terapi
pembersihan, jika ada khamir hidup hadir dalam spesimen patologi (data tidak
dipublikasikan).
Kavitas tanpa gejala harus diikuti dengan pencitraan serial. Jika kavitas
bertahan selama lebih dari dua tahun, dekat dengan pleura, atau membesar,
beberapa ahli merekomendasikan reseksi untuk menghindari komplikasi di masa
 depan, meskipun bukti yang baik masih kurang. Coccidioidomycosis Cavitation
dapat diobati jika ada ketidaknyamanan lokal, superinfeksi dengan jamur lain,
atau bakteri, jika ada hemoptisis atau pecahnya kavitas ke dalam rongga pleura
dengan menghasilkan pyopneumothorax. Durasi perawatan sekitar tiga hingga
enam bulan.
Perawatan dengan golongan azole, seperti flukonazol, direkomendasikan untuk
pasien dengan penyakit fibrocavitary. Jika ada respon yang cukup, pasien ini
harus dirawat selama setahun. Manajemen bedah mungkin diperlukan untuk
penyakit lokal yang parah, terutama jika hemoptisis telah terjadi.
Pada pasien yang mengalami pneumonia difus, seperti dengan
infiltronulonodular bilateral atau infiltrat milier, Amfoterisin B dapat digunakan.
Pasien-pasien ini telah terpapar dengan inokulum yang besar, atau mungkin ada
keadaan immunocompromised yang tidak diketahui yang mendasarinya. Pasien
dengan pneumonia difus juga harus dievaluasi untuk infeksi koksidiosis paru
tambahan.

ii. Coccidioides Meningitis

Coccidioides meningitis tidak merespon intravena (IV) Amfoterisin karena
bioavailabilitas yang buruk di sawar darah otak. Gejala yang paling umum adalah
sakit kepala. Hidrosefalus sering terjadi dan dapat hadir lebih awal atau lanjut
selama penyakit dan merupakan komplikasi umum. Komplikasi meningitis
coccidial yang paling sering mengancam jiwa di era modern adalah CNS
vasculitis yang menyebabkan iskemia serebral, infark, dan hemoragi. Secara
klinis, seorang pasien dapat hadir dengan infark serebral dan stroke. Arachnoiditis
spinal (SA) dapat terjadi sebagai komplikasi, tetapi tidak seperti infark dan
hidrosefalus, arachnoiditis bukanlah presentasi awal.
Baru-baru ini, ada peningkatan insiden pasca pengobatan arachnoiditis spinal
dengan agen antijamur azol. SA merespon lebih baik terhadap amfoterisin
intratekal B. Abses serebri dan lesi massa sekunder akibat infeksi Coccidioides
jarang dilaporkan. Eosinofil pada CSF jarang terjadi, tetapi ketika ada,
menunjukkan diagnosis. Lebih khas adalah dominasi limfositik tetapi sering
dominasi neutrofil terlihat. Flukonazol didemonstrasikan setara dengan
amfoterisin B pada tahun 1988 dan sejak itu telah menjadi obat pilihan pada 800
mg hingga 1200 mg dosis harian. Baik parameter klinis dan CSF harus dipantau
 setidaknya setiap bulan. Setelah perbaikan terjadi, tindak lanjut dapat dilakukan
setiap tiga bulan seumur hidup. Terapi berlangsung seumur hidup pada pasien-
pasien ini.

iii. Pasien HIV

Tingkat infeksi telah menurun secara dramatis sejak munculnya terapi
antiretroviral (ART). Penyakit paru sering berdifusi dan dapat dikelirukan dengan
pneumonia Pneumocystis jiroveci. Selama puncak epidemi, sekitar setengah dari
pasien dengan infeksi koksidiosis berada di luar daerah endemik. Oleh karena itu,
coccidioidomycosis pada pasien HIV harus berada di diferensial terlepas dari
lokasinya. Gejala meningitis pada pasien HIV identik dengan pasien non-HIV.
Sakit kepala sering terjadi.
Semua pasien HIV dengan coccidioidomycosis yang aktif secara klinis harus
diobati jika jumlah CD4 di bawah 250. Pasien yang menggunakan ART, dengan
jumlah CD4 di atas 250 dan stabil, dapat menghentikan terapi dengan aman.
Pasien yang mengalami meningitis harus melanjutkan terapi tanpa batas. Semua
infeksi paru lokal harus diobati pada pasien HIV. Sementara azole oral dapat
digunakan untuk infeksi ringan, amfoterisin B lebih baik untuk infeksi sedang
sampai berat. Terapi kombinasi dengan azole dan amfoterisin B
direkomendasikan untuk infeksi berat.

1. Akram SM, Koirala J. Coccidioidomycosis. [Updated 2018 Oct 27]. In: StatPearls
[Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2018 Jan-.Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448161/
2. Jude CM, Nayak NB, Patel MK, Deshmukh M, Batra P. Pulmonary
Coccidioidomycosis: Pictorial Review of Chest Radiographic and CT Findings.
RadioGraphics. 2014 Jul;34(4):912–25.