Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Orang Tua :……………………………………………………………………………………………………………………………………

Umur :……………………………………………………………………………………………………………………………………

Alamat :…………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………..

No Telp :……………………………………………………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sudah dijelaskan tentang ASI EKSJLUSIF DAN

MANFAATNYA oleh RS Ridhoka Salma dan dengan kesadaransendiri saya memilih unruk memberikan
Susu Formula tambahan kepada bayi saya:

Nama :…………………………………………………………………………………………………………………………

Umur/Jenis Kelaamin :………………………………………………………………………………….Hari,Laki_laki/perempuan

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan dapat di gunakan semestnya.

Bekasi. 26 Januari 2019

Yang membuat Pernyataan

(……………………………………..)

Nama jelas