DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. PIRNGADI KOTA MEDAN / FK-USU

Jalan Prof. H.M. Yamin, SH No. 47 Medan Tel.(061) 4521223 Fax.(061) 4521223

Nomor : VER/08/I/2019/Mdn-Lab Medan, 19 Januari 2019

Perihal : Hasil pemeriksaan mayat
SAPRI IRAWAN
Lampiran : -

VISUM ET REPERTUM

PRO JUSTITIA
Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Surjit Singh, Sp.F, DFM, dokter pada departemen Ilmu
Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Pirngadi Kota Medan,
menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari An. Kepala Kepolisian Sektor Medan Labuhan – Kanit
Lantas, tertanggal sembilan belas Januari dua ribu sembilan belas, yang ditanda tangani oleh R.P.
MANULLANG dengan pangkat IPTU NRP 72070370 maka pada tanggal sembilan belas Januari dua ribu
sembilan belas, pukul tujuh belas lewat tiga puluh Waktu Indonesia Barat, bertempat di departemen
Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Umum Dokter Pirngadi Medan, telah dilakukan pemeriksaan luar
atas jenazah yang berdasarkan surat permintaan tersebut diatas dengan identitas sebagai
berikut:..........................................................................................................................................
Nama : SAPRI IRAWAN
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 30 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh harian lepas
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl.Mangaan I Lk IV Kel. Mabar Hilir, Kec. Medan Deli

HASIL PEMERIKSAAN........................................................................................................................
Label mayat : Tidak ada...............................................................................................................
Pembungkus mayat : Tidak ada...............................................................................................................
Pakaian mayat :- Menggunakan topi berwarna biru dan kuning jeruk bertuliskan PROGRAM
PEMBANGUNAN INFRASTRUKTUR PERDESAAN SUMATERA
UTARA...............................................................................................................
- Menggunakan baju kaos berwarna hitam polos lengan panjang merek ELITE
berukuran M........................................................................................................
- Menggunakan baju kemeja kotak – kotak berwarna biru hitam lengan
pendek.................................................................................................................
- Menggunakan baju kaos berwarna hitam lengan pendek bertuliskan KIDS
ROCKER ukuran XL dengan gambar dua pensil menyilang.............................
- Menggunakan celana jeans panjang berwarna biru merek ALSSA
JEANS................................................................................................................
- Menggunakan celana pendek berwarna biru merek ADIDAS...........................
- Menggunaan celana dalam berwarna biru merek DELVERIA..........................
- Menggunakan tali pinggang berwarna hitam merek DIVES..............................
Perhiasan korban :- Menggunakan cincin berbahan logam berwarna abu – abu terdapat batu
cincin di tengah pada jari keempat tangan sebelah kanan..................................
Benda disamping mayat : Tidak ada.............................................................................................................
Tanda – tanda kematian :- Dijumpai lebam mayat hilang pada penekanan di daerah pinggang belakang...
- Dijumpai kaku pada tangan kanan......................................................................
Identifikasi umum : Dijumpai mayat dikenal, jenis kelamin laki-laki, umur tiga puluh tahun,
panjang badan seratus enam puluh tiga sentimeter, perawakan sedang, warna
kulit kuning langsat, rambut lurus pendek berwarna hitam, tidak mudah
dicabut, warganegara Indonesia..........................................................................
Identifikasi khusus : Tidak dijumpai...............................................................................................

PEMERIKSAAN LUAR..............................................................................................................................
Kepala :- Dijumpai rambut berwarna hitam, lurus, pendek, panjang rambut depan enam
sentimeter, panjang rambut samping kanan enam sentimeter, panjang rambut
samping kiri tujuh sentimeter, panjang rambut belakang tujuh sentimeter,
tidak mudah dicabut............................................................................................
- Dijumpai luka robek mulai dari kepala depan bagian atas sampai kepala
belakang bagian atas dengan ukuran panjang dua puluh tiga sentimeter lebar
lima sentimeter dan kedalaman hingga dasar tulang tengkorak, tepi tidak rata
sudut tumpul, tampak jaringan dasar otak, setentang luka robek dijumpai
pecah tulang kepala berkeping dan mengeluarkan jaringan otak.......................
Dahi : Dijumpai luka lecet pada dahi kanan dengan ukuran panjang lima sentimeter
dan lebar empat sentimeter, jarak dari garis tengah tubuh satu sentimeter,
jarak dari alis kanan nol koma lima sentimeter, tepi luka tidak rata, warna
kemerahan, pada perabaan dijumpai tanda – tanda patah tulang........................
Mata : Tidak dijumpai kelainan......................................................................................
Hidung : Pada perabaan dijumpai tanda – tanda patah tulang……………………….…..
Telinga : Dijumpai luka robek di telinga kiri dengan ukuran panjang tujuh sentimeter
dan lebar empat sentimeter, jarak dari garis tengah tubuh tujuh sentimeter,
jarak dari sudut mata empat sentimeter, tepi luka tidak rata, warna luka
kemerahan...........................................................................................................
Pipi :- Dijumpai luka lecet pada pipi sebelah kanan hingga leher dengan ukuran
panjang tujuh belas sentimeter lebar tiga belas sentimeter, jarak dari garis
tengah tubuh dua sentimeter, jarak dari sudut bibir kanan satu sentimeter, tepi
luka tidak rata, warna luka kemerahan.........................................................
- Dijumpai luka memar pada pipi sebelah kanan dengan ukuran empat
sentimeter dan lebar dua sentimeter, jarak dari garis tengah tubuh tiga
sentimeter, jarak dari sudut mata kanan empat sentimeter, jarak dari luka
pertama………warna merah keunguan, pada perabaan dijumpai tanda – tanda
patah tulang.......................
- Dijumpai luka lecet pada pipi sebelah kiri hingga leher kiri dengan ukuran
panjang delapan belas sentimeter lebar dua puluh sentimeter, jarak dari garis
tengah tubuh dua sentimeter, jarak dari sudut bibir kiri dua sentimeter, tepi
luka tidak rata, warna luka kemerahan, pada perabaan dijumpai tanda – tanda
patah tulang.........................................................................................................
Mulut : Tidak dijumpai kelainan…………………..........................................................
Gigi : Lengkap
 NOMENKLATUR GIGI
Rahang kanan atas Rahang kiri atas
1:8 1: 1: 6 1:5 1:4 1:3 1:2 1:1 2:1 2:2 2:3 2:4 2:5 2:6 2:7 2:8
4:8 4:7 4:6 4:5 4:4 4:3 4:2 4:1 3:1 3:2 3:3 3:4 3:5 3:6 3: 3:8
Rahang kanan bawah Rahang kiri bawah
Rahang : Pada perabaan dijumpai tanda – tanda patah tulang…………..……………….
Dagu : Tidak dijumpai kelainan…..................................................................................
Leher : Tidak dijumpai kelainan…………………..........................................................
Dada : Tidak dijumpai kelainan………………….......................................................
Perut : Dijumpai luka lecet pada perut sebelah kanan dengan ukuran panjang tujuh
sentimeter lebar delapan sentimeter, jarak dari garis tengah tubuh tujuh
sentimeter, jarak dari pangkal paha kanan tiga sentimeter, tepi luka tidak rata,
warna luka merah keunguan...............................................................................
Alat kelamin : Laki- laki, tidak dijumpai kelainan.....................................................................
Punggung :- Dijumpai luka lecet pada punggung atas sebelah kanan ukuran panjang tiga
belas sentimeter lebar sepuluh sentimeter, jarak dari garis tengah tubuh tujuh
sentimeter, jarak dari lipat ketiak kanan lima sentimeter, tepi luka tidak rata,
warna luka kemerahan…………………………………………………………
- Dijumpai luka lecet pada punggung atas kiri dengan ukuran panjang dua
puluh tujuh sentimeter dan lebar tujuh belas sentimeter, jarak dari garis
tengah tubuh satu sentimeter, jarak dari lipatan ketiak kiri lima sentimeter,
tepi luka tidak rata, warna luka kemerahan……………………………….....
Pinggang :- Dijumpai luka lecet pada pinggang kiri dengan ukuran panjang tiga belas
sentimeter dan lebar sepuluh sentimeter, jarak dari garis tengah tubuh sepuluh
sentimeter, jarak dari pangkal paha kiri lima sentimeter, tepi luka tidak rata,
warna luka merah keunguan…………………………………………………...
Pinggul : Tidak dijumpai kelainan......................................................................................
Bokong : Tidak dijumpai kelainan......................................................................................
Dubur : Tidak dijumpai kelainan......................................................................................
Anggota gerak atas :- Dijumpai tato bergambar kalajengking pada lengan atas kanan……………….
- Dijumpai dua luka lecet pada anggota gerak atas kanan………………………
 Dijumpai luka lecet pertama pada lengan atas kanan dengan ukuran
panjang sepuluh sentimeter dan lebar tiga sentimeter, jarak dari puncak
bahu dua belas sentimeter, jarak dari lipat siku satu sentimeter, tepi luka
tidak rata, warna luka kemerahan…………………………………………
 Dijumpai luka lecet kedua pada lengan bawah kanan dengan ukuran
panjang tujuh sentimeter, lebar delapan sentimeter, jarak dari lipat siku
tujuh sentimeter, jarak dari pergelangan tangan dua belas sentimeter, tepi
luka tidak rata, warna luka kemerahan……………………………………
- Dijumpai luka lecet pada lengan bawah kiri dengan ukuran panjang dua
puluh lima sentimeter dan lebar lima sentimeter, jarak dari lipat siku tiga
sentimeter, jarak dari pergelangan tangan tiga sentimeter, tepi luka tidak rata,
warna luka kemerahan………………………………….……………………...
Anggota gerak bawah :- Dijumpai tiga luka lecet pada anggota gerak bawah kiri………………………
 Dijumpai luka lecet pertama pada lutut sebelah kiri dengan ukuran
panjang sebelas sentimeter dan lebar lima sentimeter, tepi luka tidak rata,
warna luka kemerahan…………………………………………………….
  Dijumpai luka lecet kedua pada mata kaki kiri dengan ukuran panjang
tujuh sentimeter, lebar satu sentimeter, jarak dari pergelangan kaki satu
sentimeter, jarak dari pangkal jari kaki dua belas sentimeter, tepi luka
tidak rata, warna luka kemerahan…………………………………………
 Dijumpai luka lecet ketiga pada punggung kaki kiri dengan ukuran
panjang satu sentimeter, lebar satu sentimeter, jarak dari pergelangan
kaki lima sentimeter, jarak dari pangkal jari kaki delapan sentimeter, tepi
luka tidak rata, warna luka kemerahan……………………………………
- Dijumpai dua luka lecet pada anggota gerak bawah kanan………………........
 Dijumpai luka lecet pertama pada lutut sebelah kanan dengan panjang
satu sentimeter dan lebar satu sentimeter, tepi luka tidak rata, warna luka
kemerahan………………………………………...………………………
 Dijumpai luka lecet kedua pada punggung kaki kanan dengan ukuran
panjang tujuh sentimeter, lebar empat sentimeter, jarak dari pergelangan
kaki dua sentimeter, jarak dari pangkal jari kaki tujuh sentimeter, tepi
luka tidak rata, warna luka kemerahan........................................................
PEMERIKSAAN DALAM...........................................................................................................................
Tidak dilakukan pemeriksaan dalam sesuai dengan permintaan visum et repertum No.
VER/08/I/2019/Mdn-Lab tertanggal sembilan belas Januari dua ribu sembilan belas ...................................

KESIMPULAN..............................................................................................................................................
Dijumpai mayat dikenal, jenis kelamin laki-laki, umur tiga puluh tahun, panjang badan seratus enam
puluh tiga sentimeter, perawakan sedang, warna kulit kuning langsat, rambut lurus pendek berwarna
hitam, tidak mudah dicabut, warganegara Indonesia………………………………………………………...
Dari hasil pemeriksaan luar dijumpai luka robek di kepala, luka lecet di dahi, luka robek pada telinga kiri,
dua luka lecet pada pipi, luka memar pada pipi, dua luka lecet pada punggung, luka lecet pada pinggang,
luka lecet pada perut, dua luka lecet pada anggota gerak kanan atas, luka lecet anggota gerak kiri atas, tiga
luka lecet pada anggota gerak kiri bawah, dua luka lecet pada anggota gerak kanan bawah, pada perabaan
dijumpain tanda tanda patah tulang pada kedua pipi, hidung dan kedua rahang.............................................
Penyebab kematian korban trauma tumpul pada kepala yang mengakibatkan luka robek pada kepala,
pecah berkeping tulang tengkorak dan keluarnya jaringan otak……………………………………………

PENUTUP.......................................................................................................................................................
Demikianlah visum et repertum dibuat dengan sejujur jujurnya berdasarkan sumpah jabatan serta
keilmuan sesuai dengan Kitab Undang Undang Hukum Acara Pidana (KUHAP) untuk dipergunakan
seperlunya........................................................................................................................................................

Medan, 19 Januari 2019

Dokter Pemeriksa

Dr.Surjit Singh,Sp.F,DFM.
Nip.1951 0302 1989 03 1001.