ANEMIA BERAT PADA ANAK-ANAK MALAWI

Job C.J. Calis, M.D., Kamija S. Phiri, M.D., E. Brian Faragher, Ph.D., Bernard J. Brabin,
F.R.C.P.C.H., Imelda Bates, M.D., Luis E. Cuevas, M.D., Rob J. de Haan, Ph.D., Ajib I. Phiri,
M.D., Pelani Malange, M.Sc., Mirriam Khoka, B.Sc., Paul J.M. Hulshof, M.Sc., Lisette van
Lieshout, Ph.D., et al.
Abstrak
Latar belakang
Anemia berat adalah penyebab utama penyakit dan kematian pada anak-anak di Afrika, namun
penyebab anemia pada populasi ini masih belum banyak dipelajari.
Metode
Kami melakukan studi case-control pada 381 anak-anak prasekolah dengan anemia berat
(konsentrasi hemoglobin, <5,0 g per desiliter) dan 757 anak-anak prasekolah tanpa anemia berat
di daerah perkotaan dan pedesaan di Malawi. Penelitian ini bertujuan untuk mempelajari faktor
kausal sebelumnya yang terkait dengan anemia berat. Data diuji dengan analisis multivariat dan
pemodelan persamaan struktural.
Hasil
Bakteremia (odds ratio yang disesuaikan, 5,3; confidence interval [CI] 95%, 2,6 hingga 10,9),
malaria (odds ratio yang disesuaikan, 2,3; 95% CI, 1,6 hingga 3,3), cacing tambang (odds ratio
yang disesuaikan, 4,8; 95% CI, 2.0 to 11.8), infeksi human immunodeficiency virus (odds ratio
yang disesuaikan, 2.0; 95% CI, 1.0 hingga 3.8), kelainan genetik G6PD −202 / −376 (odds ratio
yang disesuaikan, 2.4; 95% CI, 1.3 hingga 4.4), kekurangan vitamin A (odds ratio yang
disesuaikan, 2,8; 95% CI, 1,3 hingga 5,8), dan kekurangan vitamin B12 (odds ratio yang
disesuaikan, 2,2; 95% CI, 1,4-3,6) berhubungan dengan anemia berat. Kekurangan folat, penyakit
sel sabit, dan tanda-tanda laboratorium dari respon inflamasi abnormal jarang terjadi. Kekurangan
zat besi tidak umum pada pasien kasus (odds ratio yang disesuaikan, 0,37; 95% CI, 0,22-0,60) dan
berhubungan negatif dengan bakteremia. Malaria berhubungan dengan anemia berat di situs
perkotaan (dengan transmisi musiman) tetapi tidak di daerah pedesaan (di mana malaria
holoendemik). Tujuh puluh enam persen infeksi cacing tambang ditemukan pada anak-anak di
bawah usia 2 tahun.
Kesimpulan
Ada beberapa penyebab anemia berat pada anak-anak prasekolah Malawi, tetapi kekurangan folat
dan zat besi bukan merupakan kondisi yang menonjol di antara mereka. Bahkan di hadapan parasit
malaria, penyebab tambahan atau alternatif anemia berat harus dipertimbangkan.
Anemia berat (konsentrasi hemoglobin kurang dari 5,0 g per desiliter) adalah penyebab utama
penyakit dan kematian di antara anak-anak di sub-Sahara Afrika. 1-4 Dalam berbagai pengaturan,
12 hingga 29% anak-anak yang dirawat di rumah sakit sangat anemia, 1-4 dan tingkat kasus
kematian di rumah sakit pada anak-anak ini adalah 8 hingga 17%. 1,3,4,4 Sedikit diketahui tentang
penyebab anemia berat pada anak-anak Afrika. Sebagian besar penelitian terbatas pada anemia
yang terkait dengan malaria5 atau dengan faktor individu lainnya.1,2,6 Akibatnya, pedoman
pengobatan yang dianjurkan oleh Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) secara khusus menangani
malaria, defisiensi folat, dan defisiensi zat besi, yang secara luas dianggap sebagai penyebab paling
umum dari anemia berat pada anak-anak Afrika. Untuk meningkatkan pemahaman kita tentang
anemia berat, kami melakukan studi kasus-kontrol di Malawi untuk menilai faktor-faktor
penyebab pada anak-anak Malawi dengan anemia berat.

Metode
Situs pelajaran
Kami melakukan penelitian di Malawi di Rumah Sakit Distrik Chikwawa di daerah pedesaan di
mana infeksi malaria terjadi sepanjang tahun (sekitar 170 gigitan infeksi per orang per tahun) dan
di Rumah Sakit Queen Elizabeth Central, rumah sakit rujukan di perkotaan Blantyre, di mana
malaria bersifat musiman, sebagian besar bertepatan dengan musim hujan (sekitar 1 gigitan infeksi
per orang per tahun) (Mzilahowa T: komunikasi pribadi). Daerah tangkapan yang telah ditentukan
sebelumnya digunakan; daerah perkotaan terbatas pada batas kota.
Desain studi
Antara Juli 2002 dan Juli 2004, sampel anak-anak secara berturut-turut (382 pasien kasus) yang
dipresentasikan di departemen rawat jalan selama jam kerja dengan diagnosis primer anemia berat
(didefinisikan sebagai konsentrasi hemoglobin <5,0 g per desiliter) direkrut ke dalam studi kasus-
kontrol prospektif. Kriteria inklusi tambahan adalah usia antara 6 dan 60 bulan dan tidak ada
transfusi darah dalam 4 minggu sebelumnya.
Untuk setiap pasien kasus, pasien kontrol komunitas dan pasien kontrol rumah sakit didaftarkan.
Pasien kontrol masyarakat direkrut dari penduduk yang tampaknya sehat yang hidup dalam 100
hingga 1000 m dari pasien kasus; pasien kontrol rumah sakit direkrut dengan memilih anak
pertama yang datang ke bagian rawat jalan pada waktu yang sama pada hari kerja berikutnya
setelah presentasi pasien kasus. Komunitas dan pasien kontrol rumah sakit memenuhi syarat untuk
direkrut jika tingkat hemoglobin mereka setidaknya 5,0 g per desiliter dan mereka antara 6 dan 60
bulan; tidak ada kecocokan lain yang diterapkan. Informed consent tertulis diperoleh dari orang
tua atau wali dari setiap anak di ketiga kelompok belajar. Penelitian ini disetujui oleh komite etika
dari College of Medicine, Malawi, dan Liverpool School of Tropical Medicine, Inggris.
Penilaian klinis dan manajemen
Pada pendaftaran, formulir penelitian klinis, termasuk riwayat medis dan makanan, data
sosiodemografi, dan pemeriksaan fisik, telah selesai, dan sampel darah, urin, dan tinja
dikumpulkan. Dalam kasus pasien, jika kondisi klinis mengizinkannya, aspirasi sumsum tulang
diperoleh di bawah anestesi lokal. Anak-anak yang membutuhkan penerimaan dirawat di ruang
belajar. Semua kondisi dikelola sesuai dengan protokol standar.
Pengukuran antropometri
Skor z gizi dihitung sesuai dengan kurva referensi pertumbuhan WHO8 dengan penggunaan Epi
Info 2000. Skor berat badan untuk tinggi, tinggi badan untuk usia, dan berat badan untuk usia
kurang dari −2 dianggap mengindikasikan membuang-buang , pengerdilan, dan kurus, masing-
masing; Skor z kurang dari −3 dianggap menunjukkan wasting yang parah, stunting yang berat,
atau berat badan yang berat.
Metode laboratorium
Uji laboratorium (hematologi, bakteriologis, dan parasitologi) dilakukan dalam 24 jam setelah
pengumpulan, dan aliquot disimpan pada -80oC untuk analisis nanti. Staf laboratorium tidak
mengetahui kelompok belajar anak-anak.
Studi Hematologi
Konsentrasi hemoglobin diukur di situs dengan sistem HemoCue. Hitung darah lengkap,
termasuk retikulosit, dilakukan oleh counter Coulter. Dalam kasus pasien, slide sumsum
tulang diwarnai dengan Hematognost Fe (Merck) dan dinilai untuk kandungan besi9; hasil
ini digunakan untuk memvalidasi penanda darah perifer dari defisiensi besi. Rasio reseptor
transferin terlarut untuk mencatat ferritin (indeks TfR-F) 10 status besi sumsum tulang
prediktif terbaik, terlepas dari keberadaan infeksi; indeks TfR-F lebih besar dari 5,6
digunakan untuk mendefinisikan defisiensi zat besi dengan sensitivitas 70% dan
spesifisitas 75% (data tidak dipublikasikan).
Studi Kimia
Kadar protein C-reaktif plasma, haptoglobin, transferin, besi, ferritin, folat, dan vitamin
B12 dianalisis pada sistem Modular P800 dan Modular Analytics E170 (Roche). Profil
sitokin inflamasi diukur dengan Cytometric Bead Array pada sitometer aliran
FACSCalibur (Becton Dickinson). Serum vitamin A (retinol) dan reseptor transferin larut
diukur dengan kromatografi cair kinerja tinggi dan tes immunosorbent terkait enzim,
masing-masing.

Studi Parasitologi
Jumlah parasit aseksual Plasmodium falciparum per 200 sel putih dihitung dan dinyatakan
sebagai jumlah per mikroliter darah. Slide Malaria dibaca oleh dua pembaca independen,
dengan ketiga digunakan jika hasilnya berbeda lebih dari 25%. Malaria didefinisikan oleh
keberadaan parasit aseksual P. falciparum. Malaria baru-baru ini atau saat ini didefinisikan
oleh keberadaan parasit aseksual P. falciparum di eritrosit atau pigmen malaria pada
monosit atau makrofag.12 Hiperparasitemia didefinisikan sebagai lebih dari 100.000
 parasit per mikroliter.2 Sampel tinja diperiksa untuk cacing dengan metode Kato-Katz .13
Infeksi cacing tambang berat didefinisikan oleh adanya lebih dari 1000 ova per gram feses.
Uji polymerase-chain-reaction (PCR) digunakan untuk mengkonfirmasi hasil mikroskopis
dan menentukan spesies (Ancylostoma duodenale atau Necator americanus) .14 Spesimen
urin diperiksa untuk Schistosoma haematobium dengan metode konsentrasi
semikuantitatif.
Studi Bakteriologi
Sampel sumsum tulang atau darah vena (1 sampai 2 ml) diinokulasikan ke dalam botol
biotek Myco / F-Lytic BACTEC dan diinkubasi dalam sistem budaya otomatis BACTEC
9050 (Becton Dickinson) selama 56 hari. Subkultur, pengujian kerentanan, dan identifikasi
isolat dilakukan dengan teknik standar. 16 Kultur diperiksa untuk mycobacteria dengan
menggunakan pewarnaan Ziehl-Neelsen dari apusan. Pertumbuhan campuran atau
pertumbuhan micrococci, spesies bacillus, atau staphylococci negatif koagulase dianggap
kontaminan.
Studi Virologi
Isolat whole-blood17 dinilai untuk virus Epstein-Barr dan infeksi cytomegalovirus oleh
PC8 semikuantitatif dan parvovirus oleh PCR secara real-time. Infeksi dianggap penting
secara klinis jika jumlah salinan virus melebihi 1000 per mililiter darah. Pengujian untuk
human immunodeficiency virus (HIV) dilakukan oleh dua tes cepat (Tentukan, Abbott
Laboratories; dan Uni-Gold, Trinity Biotech). Hasil tes cepat yang tidak sesuai atau positif
pada anak-anak kurang dari 18 bulan diselesaikan dengan PCR.20
Studi Genetik
DNA diekstraksi dengan kit ekstraksi Nukleon (Amersham Biosciences) dan genotip
dengan primer-ekstensi spektrometri massa dengan penggunaan MassARRAY
(Sequenom) .21 Adanya penyakit sel sabit (homozigositas untuk hemoglobin S) dan
polimorfisme nukleotida tunggal di promotor daerah gen yang mengkode interleukin-10
(IL10) (–1117, −3585, dan +4949) 21 dan tumor necrosis factor (TNF) (−238, −308, dan
−1031) 22 ditentukan. Istilah G6PD −202 / −376 digunakan untuk menunjukkan anak laki-
laki yang hemizygous dan perempuan yang homozigot baik untuk G6PD202A dan alel
G6PD376G, suatu kondisi yang sangat memprediksi defisiensi glukosa-6-fosfat
dehidrogenase.23 The Hardy-Weinberg kesetimbangan diterapkan (cutoff, P <0,001), dan
tidak ada stratifikasi populasi yang signifikan. Kami memilih frekuensi alel, model
dominan, atau haplotype yang paling terkait erat dengan anemia berat.
Analisis statistik
Tingkat prevalensi setiap faktor dibandingkan secara individual di ketiga kelompok dengan
menggunakan uji eksak Fisher dan uji chi-square. Gabungan hubungan karakteristik yang terkait
dengan risiko anemia berat (P≤0.10, kecuali karakteristik yang jarang [<5%]) diperiksa oleh model
regresi logistik multivariat tanpa syarat dikoreksi untuk faktor pembaur potensial (usia, jenis
kelamin, penggunaan baru-baru ini [yaitu, dalam 8 minggu sebelumnya] dari agen antimalaria atau
hematin, dan riwayat transfusi [yaitu, sebelum 4 minggu sebelumnya]). Pengamatan yang hilang
dimasukkan dalam analisis dengan menciptakan kategori nilai yang hilang. Definisi alternatif
untuk malaria, cacing tambang, dan defisiensi nutrisi dan status diuji. Persentase risiko atributabel
dihitung dengan menggunakan odds ratio yang disesuaikan. Analisis primer membandingkan
semua pasien kasus dengan dua kelompok kontrol yang digabungkan. Untuk mengeksplorasi
kemungkinan bahwa karakteristik pasien yang berbeda adalah penting di dua lokasi penelitian,
analisis sekunder dilakukan dengan stratifikasi menurut lokasi dan dengan kelompok kontrol
komunitas dan rumah sakit dipisahkan. Asosiasi yang lebih kompleks dan strategi alternatif untuk
menangani data yang hilang (misalnya, kemungkinan imputasi maksimum) dieksplorasi oleh
pemodelan persamaan struktural.25 Semua nilai P yang dilaporkan bersifat dua-sisi. Data
dianalisis dengan menggunakan Stata (versi 9), SPSS (versi 12), dan Amos (versi 6.0) perangkat
lunak.

Hasil
Kami mendaftarkan 1141 anak selama periode 2 tahun. Lima pelanggaran protokol terjadi: dua
anak kontrol rumah sakit mengalami anemia berat dan dirancang ulang sebagai pasien kasus, satu
pasien kasus dengan konsentrasi hemoglobin lebih dari 5,0 g per desiliter dikeluarkan, dan dua
pasien kontrol di bawah usia 6 bulan dikeluarkan. Tabel 1 merangkum karakteristik dari 1138 anak
yang termasuk dalam analisis. Tingkat hemoglobin berbeda secara signifikan antara pasien kasus
dan masing-masing dari dua kelompok kontrol tetapi serupa pada dua kelompok kontrol.
Splenomegali (di mana> 1 cm dari limpa adalah teraba) dan splenomegali parah (di mana ≥ 8 cm
diraba) lebih umum pada pasien kasus (P <0,001 dan P = 0,03, masing-masing). Splenomegali
parah, yang hadir pada 11 pasien kasus (3,0%), tidak terkait dengan trombositopenia atau
leukopenia. Jaundice lebih sering terjadi pada pasien kasus (5,0%) tetapi tidak terkait dengan
penyakit sel sabit (P = 1,00), G6PD −202 / −376 (P = 0,70), atau splenomegali (P = 0,30). Dua
puluh empat pasien kasus (6,3%) meninggal setelah masuk ke rumah sakit, sembilan (37,5%)
sebelum menerima transfusi. Kami memperoleh sampel darah perifer dari 1105 subyek (97,1%),
tinja dari 1.024 subyek (90,0%), urin dari 1.042 subyek (91,6%), dan sumsum tulang dari 348
pasien kasus (91,3%). Tabel 2 daftar fitur yang kami selidiki dalam tiga kelompok dan
memberikan nilai P untuk perbedaan di antara kelompok-kelompok. Faktor-faktor yang secara
signifikan terkait dengan anemia berat dieksplorasi lebih lanjut dalam model persamaan
multivariat dan struktural (Gambar 1 dan Gambar 2).
Tabel 1. Karakteristik Kelompok Studi
Tabel 2. Distribusi dan Kemungkinan Etiologi dan Faktor Confounding diantara Kelompok Studi
sesuai dengan Tempat Perekrutan
Malaria
P. falciparum diidentifikasi pada 226 pasien kasus (59,5%) dan 321 pasien kontrol (42,8%) dan
merupakan spesies malaria yang dominan secara keseluruhan (97,5%). P. malariae ditemukan pada
1,6% dan infeksi campuran pada 0,9% pasien penelitian. Risiko yang timbul dari anemia berat
yang terkait dengan P. falciparum adalah 33,5% secara keseluruhan dan 47,3% di perkotaan. Di
daerah pedesaan, hubungan yang signifikan antara malaria dan anemia berat hanya ditemukan pada
subkelompok pasien yang mengalami hiperparasitemia (9,7%) (odds ratio yang disesuaikan untuk
pasien kasus vs. kontrol komunitas, 7,1; 95% confidence interval [CI], 1,4 hingga 34,6).
HIV
Infeksi HIV ditemukan pada 86 anak (12,6% pasien kasus dan 6,0% dari kontrol). Risiko yang
timbul dari anemia berat yang terkait dengan HIV adalah 6,2% secara keseluruhan dan 15,4% di
perkotaan. Di antara anak-anak yang sangat anemia, secara signifikan lebih banyak terinfeksi HIV
daripada anak-anak yang tidak terinfeksi HIV memiliki infeksi virus Epstein-Barr (15 dari 30
[50,0%] vs 69 dari 226 [30,5%], P = 0,03) atau bakteremia (11 dari 42 [ 26,2%] vs 38 dari 300
[12,7%], P = 0,02), sedangkan secara signifikan lebih sedikit anak terinfeksi HIV daripada anak
yang tidak terinfeksi HIV mengalami hiperparasitemia (2 dari 44 [4,5%] vs 42 dari 312 [13,5%],
P = 0,09) atau defisiensi vitamin B12 (5 dari 39 [12,8%] vs. 85 dari 254 [33,5%], P = 0,009).
Bakteremia
Lima puluh empat pasien kasus (15,0%) dan 14 kontrol (4,0%) memiliki bakteremia. Risiko yang
timbul dari anemia berat yang terkait dengan bakteremia adalah 12,2%. Patogen yang paling umum
adalah salmonella nontyphoid, yang hadir di 38 pasien kasus (70,4%) dan 11 dari kontrol (78,6%)
yang memiliki bakteremia (P = 0,54). Tidak ada mycobacteria yang diisolasi dari spesimen.
Demam tidak ada pada 36,8% anak-anak dengan bakteremia. Di antara pasien kasus, bakteremia
kurang umum pada anak-anak dengan malaria dibandingkan pada mereka yang tidak malaria (21
dari 208 [10,1%] vs 32 dari 150 [21,3%], P = 0,003). Di antara pasien kontrol, bakteremia juga
kurang umum pada anak-anak dengan malaria dibandingkan pada mereka tanpa (3 dari 146 [2,1%]
vs 11 dari 207 [5,3%], P = 0,12).
Nutrisi
Lima puluh dua pasien kasus (15,8%) dan 43 pasien kontrol (6,2%) telah membuang; risiko yang
timbul dari anemia berat yang terkait dengan wasting adalah 6,2%. Anak-anak dengan anemia
berat umumnya kerdil (53,2%) atau berat badan kurang (49,2%), tetapi untuk kedua kondisi odds
ratio yang tidak disesuaikan dan disesuaikan serupa dengan yang untuk wasting (data tidak
ditampilkan). Pemborosan berat terjadi pada 3,7% anak-anak yang menderita anemia berat.
Kekurangan vitamin B12 ditemukan pada 95 pasien kasus (30,4%) dan 94 kontrol (15,6%) dan
berat (<13,6 ng per desiliter [100 pmol per liter]) pada 11,2% pasien kasus dan 2,8% kontrol (odds
yang disesuaikan rasio, 4,3; 95% CI, 1,9 hingga 9,9). Makrositosis lebih sering terjadi pada anak-
anak dengan kekurangan vitamin B12 dibandingkan pada anak-anak dengan kadar vitamin B12
normal (P = 0,02), meskipun sensitivitas untuk kekurangan vitamin B12 rendah (17,5%). Anak-
anak dengan anemia berat dengan defisiensi vitamin B12 makan lebih sedikit dengan daging
daripada yang tidak kekurangan (1,9 vs 2,7 per bulan, P = 0,02). Kekurangan folat tidak ditemukan
pada setiap anak yang terdaftar dalam penelitian ini. Vitamin B12 dan kadar folat berkorelasi
terbalik satu sama lain di antara anak-anak yang sangat anemia (koefisien korelasi Pearson, −0.22;
P = 0,01).
Kekurangan vitamin A ditemukan pada 92,3% pasien kasus dan 65,6% kontrol dan dianggap berat
(kurang dari 10 μg per desiliter) pada 32,8% pasien kasus dan 14,9% kontrol (odds ratio yang
disesuaikan, 1,6; 95% CI, 0,91 hingga 2,76). Kekurangan vitamin A dikaitkan dengan malaria dan
bakteremia dalam model persamaan struktural. Kekurangan zat besi ditemukan pada 46,6% kasus
pasien dan 69,4% kontrol. Eksplorasi lebih lanjut menunjukkan temuan ini tidak terpengaruh oleh
definisi yang digunakan (Tabel 3). Dalam model persamaan struktural, defisiensi zat besi
ditemukan berbanding terbalik dengan bakteremia (P = 0,006).

Gambar 1. Adjusted Odds Ratios dan 95% Confidence Intervals untuk Faktor-Faktor yang
Terkait dengan Anemia Berat, Menurut Kelompok Studi dan Tempat Perekrutan.
Model ini dikoreksi untuk pembaur usia, jenis kelamin, perawatan antimalaria baru-baru ini
(dalam 8 minggu terakhir), pengobatan hematin baru-baru ini (dalam 8 minggu sebelumnya),
riwayat transfusi (sebelum 4 minggu sebelumnya), dan kematian orang tua. Kebaikan kesesuaian
model dievaluasi dengan tes Hosmer-Lemeshow (P = 0,65). Dalam model gabungan, interaksi
terjadi antara malaria dan situs (P <0,001). Pendidikan ibu yang terbatas menunjukkan ibu yang
tidak bersekolah di sekolah menengah. Wasting didefinisikan sebagai skor z berat badan-untuk-
 tinggi kurang dari −2. Konsentrasi vitamin B12 kurang dari 20 ng per desiliter (148 pmol per
liter) dan vitamin A kurang dari 20 μg per desiliter (0,7 umol per liter) dianggap menunjukkan
defisiensi. Kekurangan zat besi didefinisikan sebagai rasio reseptor transferin larut untuk
mencatat feritin (indeks TfR-F) 10 lebih dari 5,6 (data tidak dipublikasikan). Kultur untuk
mendeteksi bakteremia dilakukan hanya dalam kasus pasien dan kontrol rumah sakit. Infeksi
cacing tambang tidak dimasukkan dalam model perkotaan karena prevalensinya kurang dari 5%.
Referensi polimorfisme nukleotida tunggal (rs) klasifikasi untuk IL10 +4949 adalah
rs3024500.21 Karena korelasi tinggi antara tiga polimorfisme interleukin-10, hanya satu (paling
kuat terkait dengan anemia berat) dimasukkan dalam model multivariat. HIV menunjukkan
human immunodeficiency virus, dan G6PD −202 / −376 menandakan anak laki-laki yang
hemizygous dan perempuan yang homozigot untuk kedua alel G6PD202A dan G6PD376G.
Cacing tambang
Cacing tambang adalah infeksi cacing yang paling umum. Tiga puluh satu (75,6%) dari infeksi
cacing tambang terjadi pada anak-anak kurang dari 2 tahun. Risiko yang timbul dari anemia berat
yang terkait dengan cacing tambang di situs pedesaan, di mana 95,1% dari infeksi terlihat, adalah
15,9%. Di situs ini, 10,4% pasien kasus dan 0,6% dari kontrol mengalami infeksi berat (odds ratio
yang disesuaikan, 9,4; 95% CI, 2,0 hingga 44,8). PCR dilakukan pada 36 dari 41 sampel positif
(87,8%). A. duodenale ditemukan pada 80,6% dari sampel ini, N. americanus pada 8,3%, dan
infeksi campuran pada 11,1%. Infeksi cacing tambang dikaitkan dengan defisiensi zat besi (P =
0,003) (Gambar 2).
Sel singkat dan varian G6PD
Tidak ada hubungan yang ditemukan antara anemia berat dan penyakit sel sabit atau antara anemia
berat dan sifat sel sabit (P = 0,45 dan P = 0,20, masing-masing). Jaundice jarang terjadi pada anak-
anak yang menderita anemia dengan penyakit sel sabit (0%) atau G6PD −202 / −376 (2,3%).
Tingkat haptoglobin biasanya menurun (<0,30 g per liter) pada pasien dengan G6PD −202 / −376
(78,4%). Anak laki-laki menyumbang 68,2% anak-anak dengan G6PD −202 / −376, tetapi setelah
stratifikasi, G6PD −202 / −376 tetap bermakna terkait dengan anemia berat pada anak perempuan
(odds ratio yang disesuaikan, 4,1; 95% CI, 1,2 hingga 13,3) dan anak laki-laki (adjusted odds ratio,
2.2; 95% CI, 1.1 hingga 4.7).
 Gambar 2. Model Persamaan Struktural untuk Anemia Berat, Defisiensi Besi, dan Malaria.
Dalam model eksplorasi ini faktor yang terkait dengan anemia berat, 25 ukuran asosiasi
ditunjukkan oleh koefisien regresi standar (kisaran, −1.0 hingga +1.0). Asosiasi terbalik
(pelindung) ditunjukkan oleh garis merah. Model ini dibuat berisi semua asosiasi yang mungkin
antara variabel yang ditampilkan, setelah itu semua panah tidak signifikan (P≥0.05) telah
dihapus. Model ini juga berisi semua variabel lain yang dimasukkan dalam model multivariat
(dihilangkan untuk kejelasan). Variabel yang ditampilkan semuanya disesuaikan untuk usia;
Selain itu, malaria disesuaikan untuk penggunaan sebelumnya agen antimalaria, dan defisiensi
zat besi disesuaikan untuk riwayat transfusi (sebelum 4 minggu sebelumnya) atau penggunaan
agen hematin (dalam 8 minggu sebelumnya) (keduanya dihilangkan untuk kejelasan).
Penggantian anemia berat dengan kadar hemoglobin berkelanjutan dan defisiensi besi (rasio
reseptor transferin terlarut untuk log feritin,> 5,6) 10 menghasilkan model yang hampir identik.
Keseluruhan model yang cocok adalah valid (luas rata-rata bidang akar dari pendekatan, 0,043;
confidence interval 95%, 0,039 hingga 0,048).
Diskusi
Di banyak rumah sakit di Afrika, anemia berat adalah alasan utama untuk masuk dan menjadi
penyumbang utama kematian. Penyebab anemia belum secara komprehensif diselidiki, tetapi kami
menemukan beberapa asosiasi penting dalam penelitian ini.
Malaria umumnya dianggap sebagai penyebab utama anemia berat di Afrika.7 Dalam penelitian
ini, parasitemia P. falciparum sangat terkait dengan anemia berat di daerah dengan transmisi
musiman tetapi tidak di daerah dengan transmisi holoendemik. Namun, efek kumulatif malaria
pada seseorang sulit untuk dinilai dalam pengaturan holoendemik di mana anak-anak berulang kali
terinfeksi. Oleh karena itu temuan kami tidak mengecualikan malaria sebagai penyebab
predisposisi anemia berat di daerah pedesaan tetapi menunjukkan bahwa diagnosis tambahan atau
alternatif harus dipertimbangkan pada anak-anak yang sangat anemia yang menerima diagnosis
infeksi malaria. Dalam model persamaan struktural, malaria dan bakteremia diidentifikasi sebagai
variabel yang memodifikasi hubungan antara defisiensi vitamin A dan anemia berat. Hal ini sejalan
dengan pengamatan sebelumnya bahwa kekurangan vitamin A dikaitkan dengan peningkatan
kerentanan terhadap infeksi.28 Sebuah uji coba suplemen vitamin A menunjukkan penurunan
kejadian malaria, 29 meskipun ini dan penelitian lain gagal menunjukkan bahwa suplementasi
vitamin A mengurangi insidensi anemia berat.29,30
Kami menemukan hubungan terbalik antara defisiensi besi dan anemia berat. Model persamaan
struktural sebagian menjelaskan temuan ini dengan menunjukkan bahwa defisiensi besi
berbanding terbalik dengan bakteremia. Temuan ini mendukung hipotesis bahwa defisiensi zat
besi melindungi terhadap infeksi dengan menciptakan lingkungan yang tidak menguntungkan
untuk pertumbuhan bakteri. Ini juga sesuai dengan pengamatan peningkatan morbiditas dan
mortalitas selama penelitian suplementasi zat besi di daerah di mana infeksi bakteri biasa terjadi.
33 Meskipun suplementasi zat besi mungkin memiliki peran dalam mencegah anemia, 33
suplementasi setelah anemia berat malaria tidak memiliki manfaat hematologi dan mengakibatkan
peningkatan morbiditas pada anak-anak Tanzania.
 Tabel 3. Prevalensi Defisiensi Besi dalam Hubungan dengan Perkembangan Anemia Berat,
Menurut Beberapa Spidol Darah Tepi.

Pada anak-anak pedesaan dengan anemia berat, kami menemukan peningkatan prevalensi dan
intensitas infeksi cacing tambang, dengan A. duodenale menjadi spesies yang dominan. Tiga
perempat dari anak-anak yang terinfeksi cacing tambang berusia kurang dari 2 tahun. Kelompok
usia ini akan tetap tidak diobati sesuai dengan pedoman saat ini.7 Meskipun cacing tambang
biasanya lebih sering terjadi pada anak-anak yang lebih tua, anak-anak yang lebih muda mungkin
lebih rentan terhadap komplikasi hematologi yang berat, terutama di hadapan infeksi berat dengan
A. duodenale.35
Bakteremia, paling sering karena salmonella nontyphoid, sangat terkait dengan anemia berat.
Hubungan ini telah dijelaskan sebelumnya16,36,37 tetapi tidak tercermin dalam pedoman
manajemen saat ini untuk anemia berat pada anak-anak. Dalam model persamaan struktural,
bakteremia juga diidentifikasi sebagai variabel mediasi dari efek HIV pada anemia berat.
Meskipun bakteremia mungkin tidak selalu menjadi penyebab anemia berat, prevalensinya yang
tinggi dapat membenarkan pengobatan antibiotik dalam manajemen standar anemia berat di
rangkaian di mana HIV lazim dan fasilitas darah-budaya tidak tersedia.
Meskipun suplementasi folat direkomendasikan oleh WHO, kekurangan folat tidak ditemukan
pada kelompok penelitian kami. Kami mungkin telah meremehkan prevalensinya, karena
kekurangan folat dapat ditutupi oleh kekurangan vitamin B12, 38 dan kami mengukur konsentrasi
folat plasma daripada konsentrasi eritrosit. Namun, temuan kami sependapat dengan laporan
sebelumnya39 dan pengamatan bahwa suplementasi folat pada anak-anak anemia dengan malaria
gagal meningkatkan konsentrasi hemoglobin.40 Tidak seperti folat, vitamin B12 tidak dianjurkan
dalam pengelolaan anemia berat. Dalam populasi kami, kekurangan vitamin B12 ditemukan pada
30,4% pasien kasus dan dikaitkan dengan anemia berat. Hal ini sesuai dengan temuan di kalangan
orang dewasa di wilayah ini41,42 dan dapat dijelaskan oleh kurangnya produk hewani dalam diet
anak-anak Malawi.
G6PD −202 / −376 ditemukan pada 13,8% pasien kasus dan dikaitkan dengan anemia berat,
sedangkan penyakit sel sabit jarang terjadi dalam penelitian kami. Peran mutasi ini mungkin
berbeda di Afrika Barat dan Tengah. Kemungkinan hubungan interleukin-10 dan tumor necrosis
factor α dengan anemia berat malaria telah dijelaskan, 22,43 tetapi dalam penelitian kami
ketidakseimbangan dalam kadar plasma interleukin-10 yang beredar dan faktor nekrosis tumor α
jarang terjadi.
Kami menemukan bahwa beberapa kondisi independen yang tumpang tindih berhubungan dengan
anemia berat pada anak-anak Malawi: bakteremia, malaria, cacing tambang, infeksi HIV, G6PD
−202 / −376, defisiensi vitamin A, dan defisiensi vitamin B12. Temuan kami menunjukkan bahwa
bahkan di hadapan parasit malaria, diagnosis tambahan atau alternatif harus dipertimbangkan.
Rekomendasi pengobatan saat ini yang mempromosikan suplemen zat besi dan folat dan
mengabaikan bakteremia, defisiensi vitamin B12, dan, pada anak-anak, infeksi cacing tambang
tampaknya hanya berlaku terbatas di tempat kami. Temuan kami, jika dikonfirmasi dalam
pengaturan yang berbeda, akan berkontribusi pada penilaian strategi terapi dan pencegahan baru
untuk Afrika.