Abstrak:

Angina Ludwig adalah bentuk selulitis difus berat yang menunjukkan onset akut dan menyebar
dengan cepat, secara bilateral mempengaruhi ruang submandibular, sublingual, dan submental
yang mengakibatkan keadaan darurat. Diagnosis dini dan perencanaan perawatan segera bisa
menjadi prosedur yang menyelamatkan jiwa. Di sini kami melaporkan kasus infeksi odontogenik
yang menyebar meluas ke leher dengan ketinggian lantai mulut yang menyumbat jalan napas
yang mengakibatkan sesak napas dan stridor di mana pasien diarahkan untuk mempertahankan
jalan napasnya dengan trakeostomi elektif dan drainase selanjutnya yang berpotensi terjadi.
ruang yang terlibat. Stadium akhir dari penyakit ini harus segera diatasi dan diberikan perhatian
khusus terhadap pemeliharaan jalan napas diikuti dengan dekompresi bedah di bawah cakupan
antibiotik. Penggunaan yang tepat dari antibiotik parenteral, teknik perlindungan jalan nafas, dan
drainase bedah formal dari infeksi tetap menjadi protokol standar perawatan pada kasus-kasus
angina Ludwig yang lanjut.

Introduction
Angina Ludwig diciptakan setelah dokter Jerman, Wilhelm Friedrich von Ludwig yang pertama
kali menggambarkan kondisi ini pada 1836 sebagai selulitis gangren progresif yang cepat dan
sering fatal serta edema jaringan lunak leher dan lantai mulut. [1] Dengan pembengkakan
progresif dari jaringan lunak dan elevasi serta perpindahan posterior lidah, komplikasi angina
Ludwig yang paling mengancam jiwa adalah obstruksi jalan napas. Sebelum pengembangan
antibiotik, mortalitas untuk angina Ludwig melebihi 50%. [2] Sebagai hasil dari terapi antibiotik,
bersama dengan peningkatan modalitas pencitraan dan teknik bedah, angka kematian saat ini
rata-rata sekitar 8%. [2,3]

Di angina Ludwig, ruang submandibular adalah tempat utama infeksi. [4] Ruang ini dibagi lagi
oleh otot mylohyoid ke ruang sublingual superior dan ruang submaxillary inferior. Mayoritas
kasus angina Ludwig adalah odontogenik dalam etiologi, terutama akibat infeksi pada molar
kedua dan ketiga. Akar gigi ini menembus punggungan mylohyoid sehingga abses, atau infeksi
gigi, memiliki akses langsung ke ruang submaksilaris. Setelah infeksi berkembang, ia menyebar
secara bersebelahan ke ruang sublingual. Infeksi juga dapat menyebar secara berdekatan untuk
melibatkan ruang pharyngomaxillary dan retropharyngeal, sehingga mengelilingi jalan napas.
Penyebab lain termasuk abses peritonsillar atau parapharangeal, fraktur mandibula, laserasi /
penindikan atau sialadenitis submandibular, dan keganasan oral. [5] Faktor predisposisi termasuk
karies gigi, perawatan gigi baru-baru ini, penyakit sistemik seperti diabetes mellitus, malnutrisi,
alkoholisme, sistem kekebalan tubuh yang terganggu seperti AIDS dan transplantasi organ. [6-9]
Tanpa perawatan, seringkali berakibat fatal dari risiko asfiksia dengan tingkat kematian 50%.
Intervensi bedah agresif, pengenalan antibiotik, dan peningkatan perawatan gigi telah
menentukan penurunan yang signifikan dari angka kematian menjadi kurang dari 10%

LAPORAN KASUS

Seorang pria berusia 25 tahun melaporkan ke Departemen Bedah Mulut dan Maksilofasial
dengan keluhan utama ketidakmampuan untuk membuka mulut, rasa sakit, dan pembengkakan
sehubungan dengan rahang bawah dan leher sejak sehari. Pada pemeriksaan fisik, ia mengalami
gangguan pernapasan dan beracun dalam penampilan dan tanda-tanda vitalnya dipantau segera.
Suhunya adalah 101,8 ° F dengan denyut nadi 106 denyut per menit, tekanan darah 140/90
mmHg, dan kecepatan pernapasan 25 napas per menit. Pembukaan mulut terbatas pada 1,5 cm
(jarak interincisal) dan menunjukkan gigi molar kedua kanan kanan bawah yang sudah
membusuk dengan drainase nanah. Pembengkakan ekstra-oral adalah indurasi, tidak berfluktuasi
dengan keterlibatan bilateral kelenjar submandibular dan sublingual [Gambar 1]. Diagnosis
angina Ludwig segera dilakukan, dan pasien diposkan untuk dekompresi bedah dengan anestesi
umum. Namun, trakeostomi elektif direncanakan untuk pemeliharaan jalan nafas dengan bantuan
ahli THT. Laporan darah normal kecuali peningkatan ESR, eosinofilia. Trakeostomi elektif
dilakukan dengan anestesi lokal, jalan napas diamankan dan anestesi umum diberikan. Insisi
tusukan terpisah dibuat sehubungan dengan ruang submandibular secara bilateral dan ruang
submental. Tang sinus diperkenalkan untuk membuka ruang jaringan dan nanah terkuras. Luka
diirigasi dengan salin normal, dan tabung pembuangan terpisah ditempatkan dan diamankan ke
kulit dengan jahitan sutra [Gambar 2]. Pemberian sefotaksim 1 g Bd intravena, gentamisin 80 mg
Bd, metrogil 500 mg, Tid diberikan selama 5 hari dengan dosis tapering dekadran 8–4 mg Bd
untuk dua hari pertama pasca operasi. Irigasi pasca operasi dilakukan melalui saluran
pembuangan yang diangkat setelah 36 jam bersamaan dengan gigi yang terinfeksi. Perawatan
tabung trakeostomi diambil pada periode pasca operasi, dan kulit diikat pada hari kelima pasca
operasi setelah pengangkatan tabung trakeostomi. Pemulihan pasien memuaskan

DISKUSI
Angina Ludwig dan infeksi leher dalam berbahaya karena kecenderungan normal mereka untuk
menyebabkan edema, distorsi, dan obstruksi jalan napas dan dapat timbul sebagai akibat dari
kecelakaan manajemen jalan nafas. Pada tahap awal penyakit, pasien dapat dikelola dengan
observasi dan antibiotik intravena. Infeksi lanjut membutuhkan jalan napas untuk diamankan
dengan drainase bedah. Ini dipersulit oleh rasa sakit, trismus, edema jalan nafas, dan perpindahan
lidah yang menciptakan jalan nafas yang terganggu.

Streptokokus β-hemolitik yang berhubungan dengan kuman anaerob seperti peptostreptokokus

dan bacteroides berpigmen telah digambarkan sebagai agen penyebab. Streptococcus viridans
(40,9%), Staphylococcus aureus (27,3%), dan Staphylococcus epidermis (22,7%) diisolasi dari
infeksi leher dalam. Penisilin G intravena, klindamisin, atau metronidazol adalah antibiotik yang
direkomendasikan untuk digunakan sebelum mendapatkan hasil kultur dan antibiogram.
Beberapa penulis juga merekomendasikan hubungan gentamisin. [11,12] Laporan kasus baru-
baru ini menganjurkan penggunaan steroid intravena yang berpotensi menghindari perlunya
manajemen jalan napas. [1,4]

Jika pasien datang dengan pembengkakan, nyeri, peninggian lidah, malaise, demam,
pembengkakan leher, dan disfagia, area submandibular dapat menjadi indurasi, kadang-kadang
dengan krepitasi teraba. Ketidakmampuan menelan air liur dan stridor menimbulkan
kekhawatiran karena kompromi jalan nafas yang segera terjadi. Komplikasi yang paling ditakuti
adalah obstruksi jalan napas karena elevasi dan perpindahan posterior lidah. [3] Untuk
mengurangi risiko penyebaran infeksi, drainase jarum dapat dilakukan. [13]

Kompromi jalan nafas selalu identik dengan istilah Ludwig's angina, dan itu adalah penyebab
utama kematian. Karena itu, manajemen jalan nafas adalah perhatian utama terapi. [3] Tahap
penyakit dan kondisi komorbiditas pada saat presentasi, pengalaman dokter, sumber daya yang
tersedia, dan personel adalah semua faktor penting dalam pengambilan keputusan. [14]
Keterlibatan segera dari ahli anestesi dan tim otolaringologi sangat penting. [15] Intubasi
nasotrakeal buta tidak boleh dicoba pada pasien dengan Ludwig's angina mengingat potensi
perdarahan dan abses ruptur. [4,14,15] Intubasi nasotrakeal fleksibel membutuhkan keterampilan
dan pengalaman, jika tidak memungkinkan, krikotrotomi dan trakeostomi dengan anestesi lokal
kadang-kadang dilakukan di bagian gawat darurat pada mereka yang menderita penyakit stadium
lanjut. [16] Trakeostomi awake elektif adalah metode manajemen jalan napas yang lebih aman
dan lebih logis pada pasien dengan angina Ludwig yang berkembang penuh. [17]
Trakeostomi menggunakan anestesi lokal telah dianggap sebagai "standar emas" manajemen
jalan napas pada pasien dengan infeksi leher dalam, tetapi mungkin sulit atau tidak mungkin
dalam kasus infeksi lanjut karena posisi yang diperlukan untuk trakeostomi atau karena distorsi
anatomi leher anterior