FORMAT PENGUMPULAN DATA DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA BAYI RESIKO TINGGI

I. IDENTITAS
A. Bayi
1. Nama : ………………………………………………..
2. Anak yang ke : ………………………………………………..
3. Tanggal lahir/umur : ………………………………………………..
4. Jenis Kelamin : ………………………………………………..
5. Agama : ………………………………………………..
B. Orang Tua
1. Ayah
a. Nama : ………………………………………………..
b. Umur : ………………………………………………..
c. Pekerjaan : ………………………………………………..
d. Pendidikan : ………………………………………………..
e. Agama : ………………………………………………..
f. Alamat : ………………………………………………..
2. Ibu
a. Nama : ………………………………………………..
b. Umur : ………………………………………………..
c. Pekerjaan : ………………………………………………..
d. Pendidikan : ………………………………………………..
e. Agama : ………………………………………………..
f. Alamat : ………………………………………………..
II. KELUHAN UTAMA
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

III. RIWAYAT BAYI

A. AFGAR Score : …………………
B. BBL : .................... gram
C. PBL : .................... cm
D. LK : .................... cm
E. LD : .................... cm
F. Komplikasi kelahiran : …………………………………………………………….
G. Imunisasi : …………………………………………………………….

IV. RIWAYAT IBU

A. Usia kehamilan : …… Minggu, Gravida ….. Para ….. Abortus ….. (G P A)
B. Kelahiran : Spontan/ SC (alasan ……………………………………)
C. Komplikasi kehamilan : …………………………………………………………….

V. PENGKAJIAN FISIK
A. Reflek-refleks :
1. Menangis : Kuat/Lemah/Ada Kelainan ……………………………….
2. Sucking (menghisap) : Kuat/Lemah/Ada Kelainan ……………………………….
3. Rooting (menoleh) : Kuat/Lemah/Ada Kelainan ……………………………….
4. Graps ( menggenggam) : Kuat/Lemah/Ada Kelainan ……………………………….
5. Babinszki : Kuat/Lemah/Ada Kelainan ……………………………….
6. Moro : Kuat/Lemah/Ada Kelainan ……………………………….
7. Tonic Neck : Kuat/Lemah/Ada Kelainan ……………………………….
B. Kepala/leher :
1. Fontanel : ……………… (Lunak/Keras/Datar/Cembung/Cekung)
2. Muka/wajah : ……………… (Simetris/Asimetris)
3. Bentuk kepala : ……………… (Normal/Caput Sucsedanium/Cepal Hematoma)
 4. Mulut : ……………… ada kelainan atau tidak ada mislanya labioshycisis

C. Mata : Ada kelainan/tidak ……………… ada secret/tidak …………......

D. Telinga/Hidung/Tenggorokan :
1. Telinga : Simetris/Tidak, ada kelainan/tidak ……………………………………….
2. Hidung : Simetris/Tidak, ada kelainan/tidak, nafas cuping ………………………...
3. Palate : ada kelainan/tidak ………………………………………………………...
E. Abdomen : …………………… lunak/keras/datar, ada pembesaran hepar atau tidak
F. Thorak :
1. Simestris atau tidak : …………………………………………………………….
2. Ada retraksi atau tidak : …………………………………………………………….
3. Suara nafas : …………………………………………………………….
4. Suara nafas tambahan : …………………………………………………………….
5. Pernafasan : Spontan/menggunakan O2/CPAP
G. Jantung : bunyi jantung : reguler/murmur/ireguler
HR………x/menit, Capillary Refil Time………………………………………………...
H. Ekstremitas : ROM terbatas/tidak, tonus otot, pergerakan, nadi perifer
……………………………………………………………………………………………
I. Umbilikus : Normal/abnormal, kondisi umbilikus ………………………………….....
J. Genetalia : Ada kelainan/tidak ………………………………………………………..
K. Anus : Normal/Atresia ani
L. Kulit : warna, turgor, kelembaban, tanda lahir, ada kelainan/tidak
……………………………………………………………………………………………

VI. KEBUTUHAN FISIK DAN PSIKOSOSIAL

A. Nutrisi : jenis nutrisi, cara pemberian, frekuensi, jumlah pemberian
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
B. Eliminasi : frekuensi, warna, konsistensi, keluhan yang berhubungan dengan
BAB/BAK
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
 C. Istirahat tidur : lama tidur, ada gangguan tidur/tidak
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
D. Personal hygiene :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
E. Psikososial : Hubungan bayi dengan orang tua (menyentuh, memeluk,
berbicara, berkunjung)
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Foto Rontgen, CT Scan, USG, EEG,

ECG)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

VIII. TERAPI SAAT INI (Tulis dengan rinci)

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
IX. ANALISA DATA
TGL/JAM DATA FOKUS INTERPRETASI/PENYEBAB MASALAH
DO :

DS :

DO :

DS :

DO :

DS :
X. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS
NO TANGGAL MUNCUL DIAGNOSA KEPERAWATAN

3
XI. RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN
1

3
XII. CATATAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI
NO TANGGAL NOMOR JAM IMPLEMENTASI EVALUASI NAMA/
DIAGNOSA TTD
1

3
XIII. EVALUASI
NO TANGGAL DIAGNOSA EVALUASI (SOAP) NAMA/
KEPERAWATAN TTD
1