FORMAT PEMANTAUAN PHBS MELAKUKAN PROMOSI KESEHATAN

TAHUN 2019

NAMA PENDATA :
PUSKESMAS :
UPTD KES WIL :
KABUPATEN : BANDUNG BARAT

KETERANGAN
NO INDIKATOR
YA TIDAK
1. Menggunakan air bersih

2. Menggunakan jamban

3. Membuang sampah pada tempatnya

4. Tidak merokok di institusi kesehatan

5. Tidak meludah sembarangan

6. Memberantas jentik di institusi kesehatan

Jumlah Nilai :

Skor Ideal :
Jumlah Nilai x 100%
Presentase :
Skor Ideal

Mengetahui, Bandung Barat, .........................2019

Kepala Puskesmas Petugas Promkes Puskesmas

(.............................................) (.............................................)
NIP NIP

KETERANGAN :
Puskesmas dapat dikategorikan melaksanakan Promosi Kesehatan Apabila Mencapai
Jumlah Nilai Minimal 12 atau Persentase minimal mancapai 100%
Contoh Simulasi :
Menggunakan Air Bersih
Score 2 (jika seluruh masyarakat puskesmas menggunakan air bersih)
Score 1 (jika sebagian masyarakat puskesmas menggunakan air bersih)
Score 0 (jika seluruh masyarakat puskesmas tidak menggunakan air bersih)
masyarakat puskesmas adalah karyawan, pengunjung dan lingkungan sekitar puskesmas