Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Alamat sesuai KTP :
Nomor KTP :

Dengan ini menyatakan bahwa,

Saya telah mendapatkan izin-izin yang diperlukan termasuk namun tidak terbatas pada izin
dari badan atau instansi dimana saya bernaung, orang tua / wali , dan / atau keluarga lainnya
untuk mengikuti program AJINOMOTO® Scholarship for ASEAN + ONE International
Student Year 2020 yang diadakan oleh PT Ajinomoto Indonesia; dan apabila terpilih
mengikuti program beasiswa ini, saya tidak akan mengundurkan diri dari program tersebut.

Dalam hal saya mengundurkan diri, saya bersedia mengganti uang dan biaya-biaya yang telah
saya terima dari AJINOMOTO®

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

_________, __________ 201_

Hormat saya,

Meterai 6000

________________________
(Tanda tangan & nama jelas)