DRM INFK.10g/R.

I
RUMAH SAKIT TNI AL MERAUKE
Jl. Trikora No.7 No.Telp (0971) 321512
PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP PASIEN INFEKSI
TB PARU / FLU BURUNG (H5N1) / FLU BABI (H1N1) / HIV (AIDS) / TUMOR PARU
Agama :  Hindu  Islam,  Protestan Ruangan/ NAMA : L/P
 Katolik  Budha  Lain-Lain Kelas
Tgl. Lahir :
Pendidikan : Tidak ada  SD SLTP  SLTA S1
S2 Lainnya .............................. No. RM :
Suku/ Bangsa : ………….............………. Tgl & Jam Pengkajian:............Jam .........
Sumber data :  Pasien  Keluarga terdekat  Lain-lain.
A. ALASAN MASUK
Keluhan Utama :
Riwayat Keluhan saat ini :
………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………
…….............................................................................................................................................................................................................................
………………………………………………………………..............................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................
……………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………

B. RIWAYAT KESEHATAN
□Tidak pernah opname □ Pernah Opname dengan sakit : …………………………. Di RS :…………………………………
□ Pernah Operasi □ Tidak □ Pasca Operasi Hari Ke : …................
□ Obat yang di bawake RS / Sementara dikonsumsi: .............................................................................................
RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU :
- Riwayat pernah sakit paru : □ Tidak □ Ya, Sebutkan……………………………………..
- Riwayat pengobatan TB : □ Tidak □Ya , Tahun : ………………. Berobat Tuntas / Putus Obat ( coret yang tidak sesuai)
- Riwayat sakit lain : □ Tidak □ Ya, Sebutkan………………………………
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA :
- Riwayat Penyakit yang sama dengan Pasien : □ Tidak □ Ya, Sebutkan……………………………
- Riwayat Penyakit paru dalam keluarga : □ Tidak □ Ya, sebutkan……………………………
RIWAYAT PERJALANAN : (Diisi jika pasien H5N1 dan H1N1 )
Dalam Waktu 7 hari Sebelum Timbulnya Gejala :
- Melakukan kunjungan kedaerah atau bertempat tinggal di Wilayah yang terjangkit Flu Burung : □ Ya □ Tidak
- Kontak atau mengkonsumsi Unggas / Babi yang sakit : □ Ya □ Tidak
- Kontak dengan unggas / babi / orang yang positif Flu burung : □ Ya □ Tidak
KONDISI LINGKUNGAN RUMAH :
- Dekat Dengan pemeliharaan Unggas : □ Ya □ Tidak
- Memelihara Unggas : □ Ya □ Tidak

C. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

Kesadaran : □ Composmentis □ Somnolen □ Apatis □SoporoKoma □Koma
. GCS : E ….. M ….. V…….
Tekanan Darah : ……………. mmHg Frekuensi Nadi : …………… x/menit Frekuensi Napas : …………… x/menit
Temperatur : ………………..
D. RIWAYAT ALERGI :
Tidak Ada Ada, Sebutkan : 1. …………………………………………………………….……………………
2.…………………………………………………......…………………………
3. …………………………………………………………….……………………

E. NYERI □ Ya □ Tidak
- Pencetus :..................................................... F. RESIKO JATUH
- Gambaran Nyeri :……………........................................ - Risiko JATUH : □ YA □ TIDAK
- Lokasi nyeri : ..................................................... Skor : ........................ (Lihat pada skala resiko jatuh)
- Durasi : ……………..................................…..
- Skalan yeri : ................ (Metode: VAS/ BPS/ FLACC/
NIPS)
-

1/3
G. HUBUNGAN STATUS PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
- Status Psikologis :
□ Cemas □ Takut □ Marah □ Sedih □ lain-lain, sebutkan ………………………………
Dampak Penyakit Pasien terhadap keluarga : ……………………………………………..
Persepsi Pasien / keluarga terhadap Penyakit : ……………………………………………..
Masalah yang mempengaruhi Pasien : ……………………………………………………….
Mekanisme Koping : Menerima / Menolak / Adekuat / TidakAdekuat *)
- Status Mental :
□ Sadar dan orientasi baik □ Ada masalah perilaku, sebutkan : ………………………………………………………
□ Perilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya :…………………………………………………………………………….
□ Pola reproduksi dan seksual (diisi untuk pasien HIV/AIDS) : …………………………………………………………………..
- Sosial :
Hubungan pasien dengan anggota keluarga : □ baik □ tidak baik
Tempat tinggal : Rumah / Panti / Lainnya : …………………………….
- Kebiasaan beribadah, teratur : □ Ya □ Tidak Pengambil keputusan dalam keluarga :......................................

H. SKRINING GIZI : Berdasarkan Malnutrition Screening Tool ( MST)

Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan
Yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ?
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2
c. Jika YA, berapa penurunan berat badan tersebut
1 - 5 kg 1
6 - 10 kg 2
10 - 15 kg 3
> 15 kg 4
2. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak nafsu makan ?
a. Tidak 0
b. Ya 1
Total Skor :.…………..*)
3. Pasien dengan diagnosis khusus :  Ya  Tidak
(DM/Kemoterapi/Ginjal/Geriatris/Hipertensi/Penurunan Immunitas /Penyakit Jantung/Lain-lain, sebutkan :…………………………………)
*) Bila skor ≥2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh Dietisien
Sudah dibaca dan diketahui oleh Dietisien (diisi oleh Dietisien) Tidak Ya,Tanggal :………………... Jam:…………….

I. PEMERIKSAAN FISIK
Aktivitas dan Latihan :
1. Jenis pekerjaan / Sejak kapan :
2. Waktu bekerja : □ Pagi □ Siang □ Malam
3. Keluhan Saat beraktivitas :
Kebiasaan yang mempengaruhi Kesehatan :
1. Merokok : □ Tidak □ Ya , Banyaknya : …………./ hari
2. Kapan Mulai Merokok : Lama Pemakaian : .................... Jenis Rokok : ………………………….
3. Kapan Berhenti Merokok :
Pernapasan ( Sistem Respirasi )
1. Jalan napas : □ Bersih □ Ada Sumbatan
2. Irama : □ Teratur □ Tidak teratur
3. Kedalaman : □ Dalam □ Dangkal
4. Pola Napas : □ Bradipnee □Takipnee □ Cheyne Stokes □ Biots □ Kusssmaul’s
5. Batuk : □ Ya □ Tidak Sianosis : □ Ya □ Tidak
6. Sputum : □ Jernih □ Putih □ Kuning □ Hijau □ Purulen □Merah □Kecoklatan
7. Clubbing Finger : □Ya □ Tidak
8. Trakea : □ Deviasike lateral □Tidak
9. Pembesaran Kelenjar getah bening / massa : □ Ya □ Tidak
10. JVP :……………. CmH2O

2/3

Nama : No. RM :
Tgl. Lahir : L / P Ruangan :

11. Krepitasi : Ya Tidak

12. Bentuk Dada : Skoliosis Lordosis kiposis Barrel chest
Simetris Tidak Simetris
 13. Penggunaan otot-otot bantu Pernapasan : □ Ya □ Tidak
14. Jejas / Trauma : Ya Tidak
15. Massa : Ya Tidak
16. Tatto : Ya Tidak
17. Krepitasi : Ya Tidak
18. Perkusi Dada : Sonor Hipersonor Timpani Redup Pekak
19. Auskultasi : Vesikuler Bronkovesikuler Trakeal Bronkial Wheezing
Ronkhi : Basah/Kering Krepitasi Pleural Friction rub
Status kardiovaskuler
1. Sianosis : Tidak ada Ada
2. Pucat : Tidak ada Ada 4. Akral : Hangat Dingin
3. Irama jantung : Teratur Tidak teratur
4. Distensi vena Jugularis : Kanan : Ya Tidak Kiri : Ya Tidak
5. Edema Kaki / Tungkai : Ya Tidak
Gastrointesnal
1. Mulut : Mukosa lembab / kering (lingkari salah satu) Stomatitis Perdarahan Gusi
2. Pembatasan makanan, sebutkan .......................................................................................
3. Gigi palsu : gigi atas gigi bawah
4. Mual : Ya Tidak Muntah : Ya Tidak
5. Asites : Ada Tidak ada Lingkarperut : .......................cm
6. SkleraIkterus: : Ya Tidak
Neurosensori :
1. Pendengaran : Normal Tidak Normal Sebutkan ................................
2. Penglihatan : Normal Tidak Normal Sebutkan ................................
3. Pupil Isokor : Ya Tidak
Eliminasi :
1. Defekasi : Via Anus, frekuensi................., konsistensi................... Stoma, Sebutkan ...............................................
D
2. Urin : Spontan Kateterurin Cytostomy, Kelainan : Tidak ada Ada, Sebutkan...........................
3. Palfebra Edema : e Ya Tidak
4. Mata Cekung : f Ya Tidak
Obstetri dan Genekologi :
e
Hamil : Ya Tidak HPHT: ………………………….. Keluhan menstruasi : ...........................
Kulit & Kelamin : k
1.Warna kulit : a Normal Pucat Kuning
2.Turgor Kulit : Elastis Tidak elastic
3.Risiko dekubitus : Ya
s Tidak Terdapat Luka : Ya Tidak
4.Lokasiluka / lesi lain : i
EKSTREMITAS
1. Kesulitan dalam pergerakan : Ya Tidak
2. Keadaan Tonus Oto : Baik Hipotoni Hypertoni Atoni
J. EDUKASI PASIEN / KELUARGA
a. Kesediaan pasien / keluarga menerima informasi : Tidak Ya , Paraf …………………….
b. Terdapat hambatan dalam Edukasi : Tidak ya
c. Jika ya, sebutkan hambatannya ( biasa dilingkari lebih dari satu ):
Pendengaran / Penglihatan / kognitif / Fisik / Budaya / Emosi / Bahasa / Lainnya …………………………….
d. Tingkat Pendidikan Pasien : …………………………………………………………………
e. Agama dan Nilai kepercayaan pasien : ……………………………………………………………………………………..
f. Dibutuhkan penerjemah : Tidak Ya Jika Ya, sebutkan………………………………………………
g. Kebutuhan Edukasi ( Pilih topic edukasi pada kotak yang tersedia ) :
Diagnosa Penyakit Obat-obatan Diet dan Nutrisi
Rehabilitasi Medik Manajemen Nyeri Penggunaan alat-alat medis

K. MASALAH/ DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN/ TARGET YANG INGIN DI CAPAI

1. …………………………………………….. 1. ……………………………………………………….........……………
2. …………………………………………….. 2. ……………………………………………………......………………….
3. …………………………………………….. 3. …………………………………………………...….……………………
4. …………………………………………….. 4. ……………………………………………………….……………………
5. …………………………………………….. 5. …………………………………………………………………………….
Lanjutan pada Lembar Terintegrasi (SOAP)

Tanggal : ………………………… Jam :……………….. Selesai Mengkaji :Tgl……………….… Jam…………….

Mengetahui :Kepala Ruangan / Ketua Tim Petugas yang mengkaji / Melengkapi Pengkajian

……………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………… ….…………......................................……………………………….
3/3