ASUHAN KEPERAWATAN BERDASARKAN

TEORI COMFORT CATHERINE COLCABA

Ditujukan untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Anak I yang di bina oleh :
Ns. Feriana Ira Handian, M. Kep

Kelompok 2:
1. M. Tri Wahyudi Irianto
2. Iis Putri R. Padu Leba
3. Rohmad Bali Edy
4. Rani Wahyu Siswati
5. Ariska Febiandini
(161 431 420 1026)
(171 431 420 1013)
(171 431 420 1020)
(171 431 420 1021)
(171 431 420 1003)

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MAHARANI MALANG
2019

1
 ASUHAN KEPERAWATAN BERDASARKAN TEORI COMFORT CATHERINE COLCABA

A. PENGKAJIAN

KONTEKS/TIPE RELIEF EASE TRANSCENDENCE

 Anaknya sakit perut bagian bawah  Nyeri Akut Nyeri Akut

 Ketidakseimbang
kanan, mual disertai muntah.  Manajemen nyeri
 Kesadaran composmentis, GCS an nutrisi kurang  Pemberian analgesic
 Pengurangan perut kembung
E4M5V6 dari kebutuhan
 Auskultasi : bising usus (+), Kerusakan Integritas Kulit
tubuh
kembung (+)  Kerusakan  Pengecekan kulit
 Palpasi : ada nyeri tekan abdomen  Perawatan Luka
integritas kulit
pada bagian perut kanan bawah,  Resiko Infeksi Resiko Infeksi
Fisik  Hipertermia
ada nyeri tekan pada titik Mc  Kontrol infeksi
Burney Hipertrmia
 Kulit hangat, lembab dan
 Perawatan demam
kemerahan  Pengaturan suhu
 Suhu : 37,4oC
 Nadi : 102x/menit Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari
 RR : 30x/menit Kebutuhan Tubuh
 Manajemen nutrisi
 Manajemen gangguan makan
Psikospiritual Psiko:
 Aktivitas rekreasi keluarga biasanya

1
 kalau hari minggu pergi ke tempat
hiburan/ bermain anak.
Lingkungan - - -
Selama di rumah, klien bersama ibunya Kesiapan meningkatan  Dukungan keluarga
Sosial  Peningkatan perkembangan: Anak
Koping Keluarga

2
B. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No Dx Keperawatan NOC NIC
1 Nyeri akut b.d Kontrol Nyeri 1605 Manajemen nyeri (1400)
Definisi: tindakan pribadi mengontrol nyeri.
Agens cidera Definisi:
Skala Target Outcome:
biologis Dipertahankan pada 4, Ditingkatkan ke 2 Pengurangan atau reduksi nyeri sampai pada
1= tdk pernah menunjukan
tingkat kenyamanan yang dapat diterima
5= secara konsisten menunjukan
oleh pasien
Kode Indikator 1 2 3 4 5
160502 mengenali kapan nyei 1 2 3 4 5 Aktivitas-aktivitas:
tejadi  Lakukan pengkajian nyeri
160501 Menggambarkan faktor 1 2 3 4 5
komprehensif yang meliputi lokasi,
penyebab
karakteristik, durasi, frekuensi,
160510 Menggunakan jurnal 1 2 3 4 5
kualitas, intensitas atau beratnya
untuk mengontrol nyeri
160504 Menggunakan tindakan 1 2 3 4 5 nyeri dan factor pencetus
 Pastikan perawatan analgesic bagi
pengurangan nyeri tanpa
pasien dilakukan dengan
analgesik
160505 Menggunakan analgesic 1 2 3 4 5 pemantauan yang ketat
 Gunakan strategi komunikasi
yang direkomendasikan
160508 Menggunakan sumbe daya 1 2 3 4 5 terapeutik untuk mengetahui
yang tesedia pengalaman nyeri dan sampaikan
160509 Mengenali apa yang tekait 1 2 3 4 5 penerimaan pasien terhadap nyeri
dengan gejala nyeri  Gunakan metode penilaian yang
160511 Melaporkan nyei yang 1 2 3 4 5 sesuai dengan tahapan

3
tekontrol perkembangan yang memungkinkan
untuk memonitor perubahan nyeri
 Ajarkan prinsip-prinsip manajemen
nyeri
 Dorong pasien untuk menggunakan
obat-obatan penurun nyeri yang
adekuat

Pemberian Analgesic (2210)

Definisi:
Penggunaan agen farmakologi untuk
mengurangi atau menghilangkan nyeri
Aktivitas-aktivitas:
 Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas dan keparahan nyeri
sebelum mengobati pasien
 Cek perintah pengobatan meliputi
obat, dosis dan frekuensi obat
analgesic yang diresepkan
 Cek adanya riwayat alergi obat
 Monitor tanda vital sebelum dan
setelah memberikan analgesic
 Berikan kebutuhan kenyamanan dan

4
 aktivitas lain yang dapat membantu
relaksasi untuk memfasilitasi
penurunan nyeri
 Evaluasi keefektifan analgesic

Pengurangan Perut Kembung (0470)

Definisi:
Pencegahan kembung dan membantu
mengeluarkan gas yang berlebihan
Aktivitas-aktivitas:
 Jelaskan kepada pasien bagaimana
terjadi perut kembung dan cara
menguranginya
 Monitor rasa kembung, distensi
abdomen,
 Monitor bising usus
 Monitor TTV

2 Ketidak Status Nutrisi 1004 Manajemen nutrisi (1100)

Definisi :sejauh mana nutrisi dicerna dan diserap untuk
seimbangan Definisi:
memenuhi kebutuhan metabolik.
nutrisi: kurang Menyediakan dan meningkatkan intake
Skala Target Outcome:
dari kebutuhan Dipertahankan pada 4, Ditingkatkan ke 2 nutrisi yang seimbang
1= tdk pernah menunjukan
tubuh. Aktivitas-aktivitas:
5= secara konsisten menunjukan

5
Kode Indikator 1 2 3 4 5  Tentukan status gizi pasien dan
100401 Asupan gizi 1 2 3 4 5
kemampuan pasien untuk memenuhi
100402 Asupan makanan 1 2 3 4 5
kebutuhan gizi
100408 Asupan cairan 1 2 3 4 5  Indentifikasi adanya alergi atau
100403 Energy 1 2 3 4 5 intoleransi makanan yang dimiliki
100405 Rasio bb/tb 1 2 3 4 5
100411 hidrasi 1 2 3 4 5 pasien
 Tentukan apa yang menjadi refrensi
makanan bagi pasien
 Tentukan jumlah kalpri dan jenis
nutrisi yang dibutuhkan untuk
memenuhi persyaratan gizi
 Ciptakan lingkungan yang optimal
pada saat mengkonsumsi makan,
misalnya bersih, berfentilasi, dan
santai juga bebas dari bau
menyengat
 Anjurkan keluarga untuk membawa
makanan favorit pasien sementara
pasien ada di rumah sakit

Manajemen gangguan makan(1030)

Definisi:
Pencegahan dan perawatan terhadap
pembatasan diet ketat dan olahraga yang

6
berlebihan atau perilaku memuntahkan
makanan atau cairan
Aktivitas-aktivitas:
 Rundingkan dengan ahli gizi dalam
menentukan asupan kalori harian
yang diperlukan untuk
mempertahankan berat badan yang
sudah ditentukan
 Monitor tanda-tanda fisiologis (TTV,
elektrolit) jika diperlukan
 Monitor intake atau asupan cairan
secara tepat
 Bangun harapan terkait dengan
perilaku makan yang baik, intake
atau asupan makanan, cairan dan
jumlah aktivitas fisik
 Observasi klien selama dan setelah
pemberian makan untuk meyakinkan
bahwa intake atau asupan makanan
yang cukup tercapai dan
dipertahankan
 Monitor perilaku klien yang
berhubungan dengan pola makan,

7
 penambahan dan kehilangan berat
badan

3 Kerusakan Integritas jaringan : kulit dan membrane mukosa 1101 Pengecekan kulit 3590
Definisi : keutuhan struktur dan fungsi fisiologis kulit dan Definisi :
integritas kulit
Pengumpulan dan analisa data pasien untuk
selaput lendir secara normal
Skala Target Outcome: menjaga kulit dan intergritas membran
Dipertahankan pada 4, Ditingkatkan ke 2
mukosa
1= tdk pernah menunjukan
Akitivitas – aktivitas :
5= secara konsisten menunjukan
 Periksa kulit dan selaput lender
Kode Indikator 1 2 3 4 5
terkait dengan adanya kemerahan,
110101 Suhu kulit 1 2 3 4 5
110106 Keringat 1 2 3 4 5 kehangatan ekstrim, edema, atau
drainase
110113 Integritas kulit 1 2 3 4 5  Amati warna, kehangatan, bengkak,
110115 Lesi pada kulit 1 2 3 4 5
110116 Lesi mukosa membran 1 2 3 4 5 pulsar, tekstur, edema, dan ulserasi
pada ekstremitas
 Periksa kondisi luka operasi, dengan
tepat
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor infeksi, terutama daerah
edema
 Dokumentasikan perubahan
membrane mukosa
 Lakukan langkah – angkah untuk
mencegah keruskan lebih lanjut

8
 (misalnya melapisi kasur,
menjadwalkan reposisi)
 Ajarkan anggota keluarga/pemberi
asuhen mengenai tanda-tanda
kerusakan kulit, dengan tepat

Perawatan luka 3660

Definisi :
Pencegahan komplikasi luka dan
peningkatan penyembuhan luka
Akitivitas – aktivitas :
 Monitor karakteristik luka, termasuk
drainase, warna, ukuran, dan bau
 Berikan rawatan insisi pada luka,
yang diperlukan
 Oleskan salep yang sesuai dengan
kulit/lesi
 Anjurkan pasien atau anggota
keluarga pada prosedur perawatan
luka
 Anjurkan pasien atau anggota
keluarga untuk mengenal tanda dan
gejala infeksi
 Dokumentasi lokasi lika, ukuran,

9
 dan tampilan

4 Resiko infeksi Keparahan infeksi 0703 Kontrol infeksi 6540

Definisi : keparahan tanda dan gejala infeksi Definisi :
Skala Target Outcome: meminimalkan penerimaan dan transmisi
Dipertahankan pada 4, Ditingkatkan ke 2
agen infeksi
1= tdk pernah menunjukan
Aktivitas – aktivitas :
5= secara konsisten menunjukan
 Alokasikan kesesuaian luas ruang
Kode Indikator 1 2 3 4 5
per pasien, sperti yang diindikasikan
070301 Kemerahan 1 2 3 4 5
oleh pedoman Pusat Pengendalian
070303 Cairan (luka) yang bebau 1 2 3 4 5
dan Pencegahan Penyakit
busuk  Bersihkan lingkungan dengan baik
070307 Demam 1 2 3 4 5
setelah digunakan untuk setiap
070333 Nyeri 1 2 3 4 5
pasien
070309 Gejala-gejala 1 2 3 4 5  Batasi jumlah pengunjung
gastrointestinal  Lakukan tindakan – tindakan

070332 Hilang nafsu makan 1 2 3 4 5 pencegahan yang bersifat universal

 Pertahankan teknik isolasi yang
sesuai
 Anjurkan pasien dan pengunjung
teknik mencuci tangan dengan tepat

5 Hipertermia bd Tanda-tanda vital 0802 Perawatan Demam 3740

Definisi : tingkat suhu, denyut nadi, respirasi, dan tekanan
penyakit Definisi :
darah berada dalam kisaran normal.
Manajemen gejala dan kondisi terkait yang
Skala Target Outcome:

10
Dipertahankan pada 4, Ditingkatkan ke 2 berhubungan dengan peningkatan suhu
1= tdk pernah menunjukan
tubuh dimediasi oleh pirogen endogen
5= secara konsisten menunjukan
Aktivitas – aktivitas :
Kode Indikator 1 2 3 4 5
 Pantau suhu dan TTV lainnya
080201 Suhu tubuh 1 2 3 4 5
080202 Denyut jantung apical 1 2 3 4 5  Monitor warna kulit dan suhu

080203 Denyut nadi radial 1 2 3 4 5  Monitor asuoan dan keluaran, sadari

080204 Tingkat penafasan 1 2 3 4 5 perubahan kehilangan cairan yang
080210 Irama pernafasan 1 2 3 4 5 tak dirasakan
080205 Tekanan darah sistolik 1 2 3 4 5  Beri obat atau cairan IV (misalnya
080206 Tekanan darah diastolic 1 2 3 4 5 antipiretik, agen anti bakteri, dan
080209 Tekanan nadi 1 2 3 4 5 agen anti menggil)
 Jangan beri aspirin untuk anak –
anak
 Dorong konsumsi cairan
 Berikan oksigen, yang sesuai
 Tingkatkan sirkulasi udara
 Pantau komplikasi – komplikasi
yang berhubungan dengan demam
serta tanda dan gejala kondisi
penyebab demam

11
  Pastikan tanda lain dari infeksi yang
terpantau pada orang tua, karna
hanya menunjukan demam ringan
atau tidak demam sama sekali
selama proses infeksi
 Pastikan langkah keamanan pasien
yang gelisah atau mengalami
derilium
 Lembabkan bibir dan mukosa
hidung yang kering

Pengaturan Suhu (3900)

Definisi:
Mencapai atau memelihara suhu tubuh
dalam batas normal
Aktivitas-aktivitas:
 Monitor suhu paling tidak setiap 2
jam sesuai kebutuhan
 Monitor tekanan darah, nadi dan
respirasi sesuai kebutuhan
 Monitor suhu dan warna kulit
 Monitor dan laporkan adanya tanda

12
 dan gejala dari hipertermia
 Sesuaikan suhu lingkungan untuk
kebutuhan pasien
 Berikan pengobatan antipiretik
sesuai kebutuhan

6 Kesiapan Koping keluarga 2600 Dukungan keluarga (7140)

Definisi : kapasitas keluarga untuk mengelola stres yang
meningkatkan Definisi:
membebani kemampuan keluarga.
koping keluarga Peningkatan minat, tujuan dan nilai-nilai
Skala Target Outcome:
Dipertahankan pada 4, Ditingkatkan ke 2 keluarga
1= tdk pernah menunjukan
Aktivitas-aktivitas:
5= secara konsisten menunjukan
 Yakinkan keluarga bahwa pasien
Kode Indikator 1 2 3 4 5
sedang diberikan perawatan terbaik
260020 Menetapkan fleksibelitas 1 2 3 4 5
 Nilailah reaksi emosi keluarga
peran
terhadap kondisi pasien
260002 Memungkinkan 1 2 3 4 5
 Pertimbangkan beban psikologis dari
flesibelitas pean anggota
prognosis terhadap keluarga
keluarga  Tingkatkan hubungan saling percaya
260003 Menghadapi masalah 1 2 3 4 5
dengan keluarga
keluarga  Hargai dan dukung mekanisme
260005 Mengelola masalah 1 2 3 4 5
koping adaptif yang digunakan
keluarga
260009 Menggunakan strategi 1 2 3 4 5 keluarga
 Libatkan anggota keluarga dan
pengurangan stress yg

13
 berpusat pada keluarga pasien dalam membuat keputusan
260011 Menyusun mayoritas 1 2 3 4 5 terkait perawatan jika
keluarga memungkinkan
260012 Menyuun jadwal rutinitas 1 2 3 4 5
dan kegiatan keluarga
260019 Begabi tanggung jawab 1 2 3 4 5 Peningkatan perkembangan: Anak(8274)
Definisi:
untuk tugas-tugas Memfasilitasi atau mengajarkan kepada
keluarga orang tua atau caregiver untuk memfasilitasi
260013 Mengatur peawatan
keterampilan motor kasar, motoric halus,
jadwal istirahat / respite
bahasa, kognitis, social, emosional yang
care
260014 Membuat rencana untuk optimal untuk anak prasekolah dan anak
keadaan darurat usia sekolah
260022 Melaporkan kebutuhan Aktivitas-aktivitas:
 Bangun hubungan saling percaya
untuk bantuan keluarga
dengan anak
 Lakukan interaksi personal dengan
anak
 Dampingi setiap anak untuk
menyadari bahwa anak adalah
pribadi yang penting
 Bantu integrasi anak dengan
kelompoknya
 Dukung anak untuk berinteraksi

14
 dengan teman-temannya melalui
keterampilan bermain peran
 Dukung anak untuk
mengekspresikan diri melalui
penghargaan yang positif atau
umpan balik yang baik
 Bangun suasana yang aman bagi
anak untuk belajar dan bereksplorasi
 Dukung mimpi-mimpi anak atau
fantasinya sesuai dengan kebutuhan

15