REKAM MEDIS

No. Dokumen : 440/001-DT/Lg.I/I/2018

DAFTAR No. Revisi :
TILIK TanggaL : 11 / 01 /2018
Halaman :1
UPTD
MAMIK SETIYAWATI
Puskesmas
NIP. 196501011985022001
Langensari I

Nama Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak Berlaku

1 Apakah Identitas pasien sudah diisi lengkap oleh petugas?

2 Apakah Kolom tanggal sudah diisi oleh petugas?

3 Apakah kolom keluhan sudah diisi oleh petugas?

4 Apakah kolom pemeriksaan sudah diisi oleh petugas?

5 Apakah kolom diagnosa sudah diisi oleh petugas?

6 Apakah kolom pengobatan/ tindakan yang telah dilakukan

sudah diisi oleh petugas?
7 Apakah kolom paraf sudah diisi nama dan paraf oleh
petugas?
8 Apakah petugas menyimpan Rekam Medis sesuai urutan
penyimpanan yang ada di Puskesmas Langkaplancar?
9 Apakah dalam pengambilan Rekam Medis petugas
menggunakan tracer untuk mempermudah pengembalian?
10 Apakah petugas mencatat Rekam Medis yang keluar di buku
Ekpedisi?
11 Apakah petugas sudah memastikan keamanan penyimpanan
Rekam medis?
CR = ∑ YA X 100%
∑ YA + ∑ TIDAK

CR = X 100%

CR =
Pelaksana