Perihal : Permohonan Ijin Observasi / PKL / Pinjam Data

Yth. Kabag. AAK & PSI

Politeknik Kesehatan Kemenkes
Surakarta

Dengan ini mohon dibuatkan surat pengantar Observasi / PKL / Pinjam Data atas
nama mahasiswa di bawah ini :

NO NAMA NIM PROGRAM STUDI

1
2
3
4
5
6
7
8

Tempat Observasi / PKL / Pinjam Data : __________________________________

Ditujukan kepada : __________________________________
Alamat lengkap (lengkap & jelas) : __________________________________
__________________________________
__________________________________
Tanggal Pelaksanaan : __________________________________

Mengetahui, Surakarta,
Kajur / Sekjur / Kaprodi Pemohon,

_____________________ _____________________
NIP NIM