LEMBAR PERSETUJUAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

NAMA :
1.
2.
3.
4.
5.

Kami sangat mengharapkan partisipasi Anda dalam tugas laboratorium ADL ini untuk
melengkapi data-data yang diperlukan. Bersama ini kami memohon kesediaan Anda untuk
menjadi partisipan tugas ini dengan mengisi dan membubuhkan tanda tangan di lembar
pernyataan ini. Kami akan merahasiakan identitas Anda.
Apabila Anda telah bersedia mengisi dan menandatangani lembar pernyataan ini
maka kami memohon Anda untuk bersedia memberikan data yang sesuai. Kami yakin bahwa
Anda bersedia menjadi partisipan dan sangat membantu kami dalam melakukan tugas ini.
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
NAMA :
USIA :
JENIS KELAMIN :
KONDISI :
ALAMAT :

“Saya bersedia dan menyetujui untuk ikut berpartisipasi dalam tugas ini, dengan
memberikan data yang sahih dengan yang sebenar-benarnya”.

Surakarta, …… …………………………………..

( …………………………… )*