Lo Sken 3
Lo Sken 3
Program preventif : usaha yang dilakukan untuk mencegah suatu penyakit terjadi
berupa kegiatan imunisasi, vaksisnasi, dan pemeriksaan berkala
Jawaban
1. Prinsip dasar Radioterapi dan Kemoterapi
RADIOTERAPI :
Tujuan pengobatan : kuratif, paliatif, simptomatis, emergency.
Diupayakan mencapai Therapeutic Ratio yang baik : Eradikasi tumor semaksimal mungkin,
efek samping jar. sehat seminimal mungkin Meningkatkan kontrol lokal, survival rate dan
memperbaiki kualitas hidup pasien
Sinar Pengion setelah mengenai materi biologi akan mengionisasi sel/ jaringan sehingga
menimbulkan efek biologis.
Sasaran utamanya adalah DNA kerusakan sel, dengan cara :
direct merusak rantai DNA dan
indirect via hidrolisis air terbentuk radikal hidroksil (free) rusak DNA.
Target :
Cara Penyinaran :
Teletherapy / Ext.irradiation: sumber radiasi berada pd jarak tertentu terhadap target mis.
Cobalt-60 80 cm, Linac 100 cm, menggunakan satuan cGy atau Gy
Brachytherapy (BT): Sumber radiasi diletakkan di dalam atau dekat dgn target radiasi --
interstitial BT (diletakkan di dalam), plesio BT (dekat dgn) Satuan cGy atau Gy
Internal Therapy : sumber diberikan secara sistemik oral/ intravena. Satuan mCi atau Ci
Tingkat sensitivitas Tumor terhadap radiasi
Radiosensitif : eradikasi dgn 30-40 Gy dalam 3-4 minggu mis.limfoma maligna, leukemia,
Ewing
Radioresponsif : eradikasi dgn 40-50 Gy dalam 4-5 minggu mis. Karsinoma Anaplastik,
Karsinoma Sel Skuamosa
Radioresisten : eradikasi > 60 Gy, mis Sarcoma jar. Lunak.
Kuratif : 5 tahun survival rate mis. KNF (sendiri), Ca Payudara (kombinasi bedah),
leukemia (kombinasi kemo)
RadioTerapi alone tujuan kuratif misalnya : NPC, leher rahim, lidah dini, larings dini
RadioTerapi kombinasi mod.lain untuk mencapai tujuan terapi kuratif mis. Radiasi pada
BCT, pasca bedah pada H&N tumor, prabedah pd Ca.Rekti
RadioTerapi adjuvant mis. Ca.mammae lokal lanjut pasca radikal mastektomi, Ca.Cervix
uteri std.dini pasca op.dgn high risk factor.
Kombinasi Radioterapi dan Bedah : Radiasi pra bedah, Radiasi intra operatif , Radiasi peri
operatif, Radiasi pasca bedah
KEMOTERAPI :
TUJUAN KEMOTERAPI
Kebanyakan obat kemoterapi yang digunakan saat ini bekerja dalam siklus pembelahan
sel
Juga mempengaruhi sel-sel normal yang bereplikasi dengan cepat seperti sumsum tulang
dan sel membran mukosa.
Obat kemoterapi yang efektif adalah obat yang bisa menghambat perkembangan sel-sel
kanker dengan efek yang MINIMAL terhadap sel normal.
Setiap kali pemberian kemoterapi, sejumlah proporsi yang tetap, bukan sejumlah yang
absolut, dari sel kanker akan mati
Pada tumor dengan jumlah sel 10 -10, setiap siklus kemoterapi akan membunuh 10 -3 sel,
kemudian tumbuh 10 -1 sel diantara siklus.
1. Tepat indikasi.
Indikasi kemoterapi adalah kanker sistemik, yaitu kanker yang telah menyebar atau
diduga telah menyebar tetapi masih subklinik atau mikroskopik dan kanker limphopoitik dan
hemopoitik.
2. Tepat jenis
Terapi utama harus diberikan obat yang sensitif terhadap kanker itu (kemosensitif),
untuk terapi tambahan diberikan obat yang kemoresponsif.
3. Tepat dosis
Karena sifatnya yang sangat toksik dan harus diberikan mendekati dosis toksik maka
perhitungan dosis harus tepat. Dosis pada umumnya dihitung berdasarkan luas permukaan
tubuh.
4. Tepat waktu
5. Tepat cara
6. Waspada ESO
Jika 1 dalam 10 5 sel resisten terhadap obat A dan 1 dalam 10 5 sel resisten terhadap
obat B 1 dalam 10 10 sel yang resisten terhadap kedua obat Dapat mencegah
timbulnya klon resisten
Kombinasi dari obat yang fase spesifik dan non spesifik dapat membunuh sel yang
membelah lambat seefektif sel yang membelah cepat
Penggunaan obat non fase spesifik juga dapat meningkatkan aktivitas pembelahan sel,
sehingga lebih sensitif terhadap obat fase spesifik.
a. Kombinasi obat yang secara individu efektif yang bekerja dengan mekanisme berbeda
dapat saling memperkuat.
b. Meningkatkan kadar obat atau metabolit aktif dalam sel, baik dengan meningkatkan
influk atau mengurangi efluk ( Ca channel blocker pada pasien dengan overekspresi P-
glycoprotein)
Kerja kemoterapi berdasarkan atas gangguan pada salah satu proses dalam sel yang
esensial
Karena tidak ada perbedaan kualitatif antara sel kanker dan sel normal maka semua
antikanker bersifat mengganggu sel normal, bersifat sitotoksik, bukan kankerotoksik
yang selektif
Sumber : dr.CahyoNovianto,MSi.Med,SpB(K)Onk
Kemoterapi merupakan obat yang indeks terapinya sempit dapat menyebabkan efek
toksik berat
Efek samping terutama mengenai jaringan dengan proliferasi tinggi : hematopoetik dan
gastrointestinal.
Supresi dapat terus berlanjut setelah obat dihentikan. Umumnya pemulihan terjadi 2
minggu setelah penghentian terapi.
Gangguan saluran cerna berupa anoreksia ringan, mual, muntah, diare, dan stomatitis,
perforasi dan diare hemoragik. Hampir semua kemoterapi menyebabkan efek samping ini,
tetapi jarang sampai menimbulkan kematian.
Reaksi kulit dapat berupa eritem, urtikari dan erupsi makulopapular sampai sindrom Steven
Johnson
Sumber : dr.CahyoNovianto,MSi.Med,SpB(K)Onk
a) Sebuah gen abnormal bisa ditukar gen normal melalui rekombinasi homolog.
b) Gen abnormal bisa diperbaiki melalui mutasi reverse selektif, yang mengembalikan gen
berfungsi normal.
c) Peraturan (sejauh mana gen diaktifkan atau dimatikan) gen tertentu dapat diubah.”’
d) Spindle transfer digunakan untuk menggantikan seluruh mitokondria yang membawa DNA
mitokondria cacat
Secara garis besar ada dua macam cara yang biasa digunakan untuk memasukkan gen baru ke
dalam sel.
Sel dari sejumlah organ atau jaringan ( seperti kulit, system hemopoietik, hati ) atau
jaringan tumor dapat diambil dari pasien dan kemudian dibiakkan dalam laboratorium.
Selama pembiakkan, sel itu dimasuki suatu gen tertentu untu kterapi penyakit itu.
Kemudian diikuti dengan reinfusi atau reimplementasi dari sel tertransduksi itu ke pasien.
Penggunaan sel penderita untuk diperlakukan adalah untuk meyakinkan tidak ada respon
imun yang merugikan setelah infuse atau transplantasi. Terapi gen ex vivo saat ini banyak
digunakan pada uji klinis, kebanyakan menggunakan vector retrovirus untuk memasukkan
suatu gen ke dalam sel penerima.
Semua virus mengikat tuan rumah mereka dan memperkenalkan materi genetik mereka ke
dalam sel inang sebagai bagian dari siklus replikasi mereka. Bahan genetik ini berisi dasar
‘petunjuk’ tentang bagaimana untuk menghasilkan lebih banyak salinan virus ini, pembajakan
produksi normal tubuh mesin untuk melayani kebutuhan virus. Sel inang akan melaksanakan
petunjuk dan menghasilkan salinan tambahan virus, menyebabkan sel lebih dan lebih menjadi
terinfeksi. Beberapa jenis gen virus memasukkan mereka ke genom inang. Lain menembus
membran sel menyamar sebagai molekul protein dan masuk ke dalam sel.
Sesaat setelah memasukkan DNA-nya, virus dari siklus litik cepat menghasilkan lebih banyak
virus, meledak dari sel dan menginfeksi sel lebih. Virus lisogenik DNA mengintegrasikan
mereka ke dalam DNA sel inang dan dapat hidup dalam tubuh selama bertahun-tahun sebelum
menanggapi pemicu. Virus mereproduksi sebagai sel dilakukan dan tidak menimbulkan
kekerasan fisik sampai dipicu. Pemicunya melepaskan DNA dari bahwa dari penderita dan
mempekerjakan untuk menciptakan virus baru.
Pengobatan dengan terapi gen telah berkembang dengan pesat sejak clinical trial terapi ini
pertama kali diperkenalkan pada tahun 1990. Terapi gen adalah teknik untuk mengoreksi gen-
gen yang cacat yang bertanggung jawab terhadap suatu penyakit. Selama ini pendekatan terapi
gen yang berkembang adalah menambahkan gen-gen normal ke dalam sel yang mengalami
ketidaknormalan.
Pendekatan lain adalah melenyapkan gen abnormal dengan gen normal dengan melakukan
ekombinasi homolog. Pendekatan ketiga adalah mereparasi gen abnormal dengan cara mutasi
balik selsektif, sedemikian rupa sehingga akan mengembalikan fungsi normal gen tersebut.
Selain pendekatan-pendekatan tersebut ada pendekatan lain untuk terapi gen tersebut, yaitu
mengendalikan regulasi ekspresi gen abnormal tersebut.
Saat ini para ilmuwan sedang mencoba beberapa cara kerja terapi gen untuk pengobatan kanker:
1. Menambahkan gen sehat pada sel yang memiliki gen cacat atau tidak lengkap. Contohnya,
sel sehat memiliki “gen penekan tumor” seperti p53 yang mencegah terjadinya kanker.
Setelah diteliti, ternyata pada kebanyakan sel kanker gen p53 rusak atau bahkan tidak ada.
Dengan memasukkan gen p53 yang normal ke dalam sel kanker, diharapkan sel tersebut
akan normal dan sehat kembali.
2. Menghentikan aktivitas “gen kanker” (oncogenes). “Gen kanker” merupakan hasil mutasi
dari sel normal, yang menyebabkan sel tersebut membelah secara liar menjadi kanker. Ada
juga gen yang menyebabkan sel kanker bermetastase (menjalar) ke bagian tubuh lain.
Menghentikan aktivitas gen ini atau protein yang dibentuknya, dapat mencegah kanker
membesar maupun menyebar.
3. Menambahkan gen tertentu pada sel kanker sehingga lebih peka terhadap kemoterapi
maupun radiasi, atau menghalangi kerja gen yang dapat membuat sel kanker kebal terhadap
obat-obat kemoterapi. Juga dicoba cara lain, membuat sel sehat lebih kebal terhadap
kemoterapi dosis tinggi, sehingga tidak menimbulkan efek samping.
4. Menambahkan gen tertentu sehingga sel-sel tumor/kanker lebih mudah dikenali dan
dihancurkan oleh sistem kekebalan tubuh. Sebaliknya, menambahkan gen pada sel-sel
kekebalan tubuh sehingga lebih mudah mendeteksi dan menghancurkan sel-sel kanker.
5. Menghentikan gen yang berperan dalam pembentukan jaringan pembuluh darah baru
(angiogenesis) atau menambahkan gen yang bisa mencegah angiogenesis. Jika suplai darah
dan makanannya terhenti, kanker akan berhenti tumbuh,bahkan mengecil lalu mati.
6. Memberikan gen yang mengaktifkan protein toksik tertentu pada sel kanker, sehingga sel
tersebut melakukan aksi “bunuh diri” (apoptosis). Satu dari banyak tantangan dalam
pengembangan pendekatan DNA rekombinan adalah bagaimana mengantarkan “gen
pembunuh” hanya ke dalam sel tumor dan tidak ke sel normal.
Sejak kanker diketahi sebagai suatu penyakit genetik yang disebabkan oleh mutasi atau
perubahan – perubahan lain pada gen. penggunaan teknik DNA rekombinan semakin sering
digunakan dalam menghambat perkembangan penyakit tersebut. Salah satu metode yang sering
diandalkan adalah pendekatan terapi gen.. Sejak diketahui bahwa kanker merupakan penyakit
akibat mutasi gen, para ahli mulai berfikir bahwa terapi gen tentu efektif untuk mengobatinya.
Apalagi kanker jauh lebih banyak penderitanya dibandingkan dengan penyakit keturunan akibat
kelainan genetis yang selama ini diobati dengan terapi gen.
Terapi gen yang dilakukan adalah yang menggunakan pendekatan ex vivo (di luar organisme
hidup), di mana sel dipindahkan dari tubuh, dimanipulasi, dan selanjutnya dikembalikan ke
tubuh, tetapi pendekatan ex vivo tidak dapat digunakan pada sel tumor karena sel tumor tidak
dapat dipindahkan secara total dari tubuh.Walau demikian, suatu pendekatan in vivo (di dalam
organisme hidup) yang menjanjikan telah berhasil dilakukan dalam mengatasi sel tumor, yaitu
menggunakan gen virus herpes simplex-timidin kinase (HSV-tk) sebagai “gen pembunuh”.
Terapi gen pada prinsipnya adalah menyisipkan materi genetik ke dalam sel kanker di tubuh
untuk mengganti atau memperbaiki gen yang rusak/tidak normal karena kanker dalam rangka
pengobatan penyakit. Materi genetik atau gen yang berupa kumpulan asam amino disintesa di
laboratorium. Untuk memasukkan gen ke tubuh digunakan pelbagai bahan pembawa yaiyu
virus(vektor). Bahan itu antara lain protein yang sesuai dengan sel organ yang dituju. Materi
genetik ditempelkan ke protein kemudian dimasukkan tubuh lewat mulut, injeksi maupun
inhalasi (dihirup). Dalam tubuh protein akan menempel ke reseptor sel organ sehingga DNA
bisa masuk ke dalam sel kanker. Sebagaimana untuk imunisasi, kemampuan bereplikasi virus
dihilangkan untuk mencegah infeksi.
Terapi genetik adalah pengobatan yang dilakukan setelah menentukan tempat yang
menjadi penyebab kanker secara tepat ( tempat ini dapat berupa molekul protein dalam sel
tumor, dan juga dapat berupa bagian dari gen ), lalu dirancang obat yang efektif untuk
pengobatan jenis tumor tersebut, setelah obat masuk ke dalam tubuh akan secara otomatis
memilih tempat yang menjadi penyebab kanker dan membunuh sel tumor, tanpa merusak atau
mempengaruhi jaringan normal sekitarnya.
Tahap-tahap medis dalam terapi gen menggunakan gen HSV-tk untuk mematikan sel-sel kanker
melalui suatu pendekatan in vivo (di dalam organisme hidup) karena sel sisa tumor oleh penyakit
kanker tidak dapat dipindahkan secara total dari tubuh, secara garis besar dapat dijelaskan
sebagai berikut:
Operasi pembuangan bagian sel tumor dari penyebab kanker yang dapat dibuang dari organ
tubuh.
Pemasukan sel penghasil vektor yang membawa gen pembunuh (gen HSV-tk) secara injeksi
atau implantasi sisa tumor yang tidak dapat dibuang dari organ tubuh.
1. Pengantaran “gen pembunuh” (gen HSV-tk) secara selektif ke sel-sel kanker memerlukan
vector suatu retrovirus (virus berselubung yang genomnya berupa RNA untai tunggal)
2. Di dalam vektor retrovirus yang akan digunakan untuk membawa gen HSV-tk ke dalam
sel kanker, beberapa “gen non-esensial”, mengkode protein-protein capsid, enzim-enzim
untuk replikasi serta protein-protein pada selubung, digantikan oleh gen HSV-tk.
3. VPC berisi gen HSV-tk (vektor retroviral rekombinan ) yang mengode suatu “prodruk”
(HSV-tk) kemudian dimasukkan ke dalam sel kanker dengan cara disuntikkan.
4. Gen HSV-tk yang telah berhasil masuk ke dalam sel kanker selanjutnya terekspresi dan
menghasilkan HSV-tk (enzim virus yang berperan sebagai katalisator reaksi fosforilasi).
5. HSV-tk di dalam sel kanker berubah sensitivitasnya terhadap “drug” ganciclovir (GCV)
yang dimasukkan secara intra-venous (infus) ke dalam tubuh pasien.
6. GCV-P selanjutnya diubah oleh enzim kinase dalam sel menjadi ganciclovir trifosfat
(GCV-PPP), suatu inhibitor poten terhadap enzim DNA polymerase.
7. Kematian sel kanker terjadi karena DNA polimerase yang memiliki fungsi vital pada
proses replikasi DNA di dalam sel kanker terhambat oleh GCV-PPP.
8. Retrovirus menginfeksi hanya sel-sel yang sedang membelah, tetapi tidak menginfeksi
sel-sel otak terdiferensiasi normal.
9. Selanjutnya GCV-PPP berdifusi dari sel-sel terinfeksi ke sel-sel kanker tetangga yang
belum terinfeksi dan mematikan sel-sel kanker tetangga sampai semua sel-sel tumor
mati.
GCV merupakan turunan Acyclovir untuk pengobatan infeksi virus herpes simplex. Obat ini
merupakan analog nukleosida yang dapat difosforilasi oleh kinase timidin virus menjadi bentuk
GCV-monofosfat.kemudian enzim seluler dapat mengubah bentuk monofosfat itu menjadi
bentuk GCV-di dan trifosfat yang bersifat toksik, dengan fungsi sebagai terminator sintesis DNA
yang berarti menghambat polimerasi DNA.
1) Virus yang disuntikkan ke dalam tubuh bisa saja virus tersebut memasuki sel tubuh yang
lain (bukan hanya sel kanker seperti yang diharapkan) dan bila mengenai sel reproduksi, maka
mutasi ini akan diturunkan juga pada keturunan penderita
2) Gen yang ditransfer dan menempel pada lokasi yang salah dalam rantai DNA, bisa
menimbulkan mutasi genetik yang berbahaya merusak DNA, bahkan kanker jenis baru.
3) Gen yang ditransfer bila bereaksi berlebihan di lingkungan barunya (sel kanker)
sehingga akan menimbulkan peradangan, atau memicu reaksi pertahanan/perlawanan sel
kankernya.
4) Terapi gen melalui virus vector dapat menyebabkan infeksi dan / atau peradangan dari
jaringan, dan pengenalan buatan virus ke dalam tubuh dapat memulai proses penyakit lain.
Sumber : Achamadullah.2007.Penggunaan Terapi Gen Sebagai Pengobatan Kanker.Bandung :
Buletin Biotehnologi dan Genetika
Perawatan paliatif adalah perawatan yang dilakukan secara aktif pada penderita yang sedang
sekarat atau dalam fase terminal akibat penyakit yang dideritanya. Pasien sudah tidak memiliki
respon terhadap terapi kuratif yang disebabkan oleh keganasan ginekologis. Perawatan ini
mencakup penderita serta melibatkan keluarganya.
Tujuan
Terapi paliatif bertujuan untuk meningkatkan kualitas hidup penderita kanker pada stadium
terminal. Upayanya adalah dengan pencegahan, deteksi dini, serta mengatasi gejala dan masalah
psikososial.
Indikasi
Pedoman terapi paliatif sebaiknya digunakan untuk meningkatkan harapan hidup dan terapi
antikanker paliatif jika prognosis hidupnya tinggal 1 tahun atau kurang.
Indikator yang potensial adalah pasien pada akhir tahun masa hidupnya termasuk penurunan
keadaan umum (ECOG >3 atau karnofsky 50) hiperkalsemia, metastasis ke SSP, sindrom vena
kava superior, kaekeksia, efusi ganas, gagal hati, gagal ginjal, atau kondisi komorbiditas lain yang
berat. Kriteria skrining terakhir adalah permintaan khusus untuk terapi paliatif.
Kontraindikasi
Pasien atau keluarga menolak. Prosedur Tindakan Manajemen yang dilakukan adalah:
- Perawatan untuk mencegah timbulnya gejala serta keluhan klinis, dan langkah-langkah untuk
mengatasinya
- Penanggulangan nyeri
Perawatan untuk mencegah timbulnya gejala serta keluhan klinis, dan langkah-langkah untuk
mengatasinya:
1. Nutrisi
- Melakukan intervensi program pengaturan nutrisi yang adekuat untuk mengurangi gejala
penyakit, meningkatkan kenyamanan, mencegah atau sebagai terapi malnutrisi.
- Manajemen nutrisi yang diberikan merupakan salah satu upaya untuk meningkatkan kualitas
hidup dengan cara mengurangi gejala hipoproteinemia dan mengurangi edema perifer sehingga
dapat memaksimalkan stamina.
- Mempertimbangkan: cara pemberian makanan, masalah psikologis dan klinis, serta yang
penting adalah ekonomis. Cara pemberian bila memungkinkan adalah enteral dan bila tidak
adalah parenteral. Pemberian deksametason atau progesteron sebagai stimulasi nafsu makan
dapat dipertimbangkan walaupun hasilnya sangat terbatas.
2. Terapi oksigen
3. Pengobatan simtomatik
- Pendekatan terhadap keluhan nyeri ataupun keluhan lainnya, berdasarkan tahapan eveluasi
berkala pada pasien
4. Rehabilitasi
- Membawa dan membimbing penderita untuk mencapai pemenuhan kualitas hidup sampai
akhir hayatnya
- Melakukan upaya reintegrasi dari kondisi fisik, psikis, sosial, dan spiritual untuk menuju
kesatuan yang harmonis sehingga adaptasi terhadap kehidupan setelah mengalami sakit atau
trauma dapat diperoleh
5. Psikoterapi
Apa akibatnya bila kanker sudah stadium lanjut ? Kanker tentunya sudah menyerang dan menyusup,
mengakar ke organ dan jaringan penting atau vital sekitar dia tumbuh, lalu merusaknya tanpa peduli
sedikitpun. Selain itu kanker juga menyebar ke tempat jauh seperti ke paru-paru, liver , tulang, otak dan
lainnya melalui pembuluh getah bening ataupun pembuluh darah.
Rasa sakit akan timbul bila kanker makin membesar ukurannya karena peregangan , bisa juga karena
saraf-saraf tepi di daerah tersebut sudah terserang kanker. Perdarahan akan terjadi bila pembuluh darah
sudah termakan kanker atau bisa karena pembuluh darah baru yang dibentuk oleh kanker yang bersifat
rapuh menjadi pecah karena tekanan atau trauma ringan. Bau busuk terjadi karena kanker memerlukan
makanan yang banyak untuk pertumbuhannya. Pada suatu keadaan dimana ukurannya sudah demikian
besar, maka pada bagian tengah kanker tidak mendapat makanan yang cukup, akibatnya bagian tengahnya
mengalami nekrosis atau membusuk, kemudian pecah dan mengeluarkan bau yang tak sedap. Selain itu
ada juga jenis kanker yang memang sifat dasarnya mengeluarkan bau yang tak sedap. Bila kanker sudah
menyerang ke paru-paru dan selaput paru juga sudah terkena, maka akan keluar dan terkumpul cairan di
rongga paru yang tidak dapat diserap lagi seperti pada paru-paru normal, akibatnya penderita sesak nafas.
Bila kanker menyebar ke tulang, maka tulang tersebut dapat hancur dimakan kanker. Bisa menyebabkan
nyeri pada tulang yang terkena, bisa adanya gangguan pergerakan , sampai kelumpuhan .
Penyebaran kanker ke tempat lain akan menyebabkan adanya keluhan yang sesuai dengan fungsi organ
yang terkena tersebut, contohnya bila menyerang mata, maka akan terjadi gangguan penglihatan.
Pada keadaan-keadaan tersebut diatas, untuk mencapai kesembuhan sudah tidak memungkinkan. Oleh
karena itu diupayakan agar keluhan atau gejala-gejala penyakit yang ditimbulkan akibat pertumbuhan
kanker tersebut dapat diobati. Bila ada perdarahan maka harus dihentikan, dan bila kekurangan darah
dapat ditambah dengan transfusi darah. Bila ada borok yang sangat berbau maka sedapat mungkin borok
itu dihilangkan. Bila ada cairan di rongga paru yang menyebabkan sesak, maka cairannya harus
dikeluarkan agar sesak berkurang. Bila rasa sakit tidak dapat ditahan maka harus diberi obat penghilang
rasa sakit. Semua itu adalah upaya pengobatan paliatif, agar minimal penderita dapat melakukan aktivitas
kesehariannya sendiri tanpa bantuan orang lain. Berbagai cara pengobatan paliatif dapat dipilih
berdasarkan indikasi penyakit kanker, kemampuan penderita keluarga dan sarana yang ada.
Dapat dengan cara penyinaran atau radioterapi misalnya pada kanker dengan borok , kanker dengan
perdarahan , atau pada kanker dengan nyeri tulang yang hebat. Sayangnya sarana ini belum ada di
Pontianak.
Bila tidak ada radioterapi, dapat dengan cara operasi untuk kasus yang memang masih memungkinkan
dan dapat dioperasi. Alternatif lain dengan cara kemoterapi atau terapi hormon .
Pada kondisi tertentu atau yang sering disebut stadium terminal, artinya penderita tidak memungkinkan
mendapatkan pengobatan tersebut karena keadaannya yang sudah terlalu lemah , maka dapat saja dirawat
dirumah berkumpul dengan keluarga untuk mempersiapkan penderita kanker ini mengakhiri hidupnya
tanpa penderitaan .
Pencegahan Sekunder (aplikasi selama fase Pre Klinik) adalah deteksi awal dan penanganan
penyakit secara dini. Aktivitas screening merupakanan komponen yang penting. Dapat juga
dilakukan dengan pemeriksaan sadari oleh setiap individu. Pada poin B indikasi poin pada waktu
penyakit pertama kali terdeteksi dengan skrinning.
Pencegahan Tersier (pada fase klinik) adalah dengan menggunakan program perawatan,
pengobatan dan rehabilitasi untuk perbaikan hasil penyakit yang berefek pada setiap individu.
Sumber : Kuliah Pakar IKM UGM
Kondisi di mana operasi profilaksis dapat mencegah kanker
Pokok KONDISI ASOSIASI KANKER PROPHYLAC TIC BEDAH
1. Berdirilah tegak menghadap cermin dalam kondisi terang. Amati jika adanya perubahan pada
bentuk, permukaan kulit payudara, terjadi pembengkakan, atau perubahan pada bagian puting.
2. Angkat kedua lengan dan letakkan di belakang kepala. Setelah itu, dorong siku ke depan dan
amati payudara Anda. Dorong juga siku ke belakang dan amati bentuk serta ukuran payudara.
Ketika melakukan gerakan ini, otot dada akan berkontraksi.
3. Letakkan kedua tangan pada pinggang, lalu condongkan bahu ke depan. Kembali dorong
kedua siku ke depan dengan kuat sehingga membuat otot dada berkontraksi. Amati apabila
terdapat perubahan pada payudara Anda.
4.Angkat lengan kiri ke atas dan tekuk siku. Sementara itu, gunakan tangan kanan untuk meraba
dan menekan area payudara. Cermati seluruh bagian kedua payudara dan raba hingga ke area
ketiak. Raba lah dengan gerakan lurus dari atas ke bawah payudara dan sebaliknya. Kemudian
lakukan gerakan melingkar di payudara. Lakukan juga dengan gerakan lurus dari tepi lingkaran
payudara ke daerah puting dan sebaliknya.
5.Cubit kedua puting. Lalu, cermati apakah ada cairan yang keluar dari puting payudara Anda.
6. Lakukan dalam posisi tidur. Letakkan bantal di bawah pundak kanan dan angkat lengan kiri ke
atas. Kemudian amati payudara sebelah kanan sambil melakukan gerakan meraba seperti langkah
keempat. Gunakan jari-jari Anda untuk tekan seluruh bagian payudara hingga daerah ketiak.
Lakukan pula pada payudara sebelah kiri.
Langkah pemeriksaan kanker payudara sendiri ( SADARI ) ini sebaiknya dilakukan 1 sampai 3
bulan sekali dan sebaiknya pemeriksaan dilakukan antara 7-10 hari setelah hari pertama
menstruasi. Sebab, saat itu kepadatan payudara sedang berkurang. Untuk yang telah menopause,
lakukan SADARI ( pemeriksaan payudara sendiri ) pada tanggal yang sama setiap bulan atau tiga
bulan sekali.
Dan ketika anda mendapati adanya perubahan pada payudara anda yang mengarah kepada gejala
kanker payudara maka segera lakukan pemeriksaan serta konsultasi kepada dokter sehingga
segala bentuk atau dampak buruk dari gejala tersebut dapat segera diatasi.
Dalam dekade terakhir penanganan kanker payudara telah menunjukkan kemajuan yang sangat
berarti. Di negara maju angka kematian akibat kanker payudara telah menurun 40%. Hal ini
terjadi karena kanker payudara telah dapat ditemukan lebih dini, sehingga penanganannya dapat
dilakukan dengan cepat dan tepat. Di negara maju tersebut ‘program deteksi dini’ telah menjadi
suatu keharusan.
Program ‘Deteksi Dini Kanker Payudara’ yang dianjurkan oleh American Cancer Society
Dengan ditemukannya kanker payudara dalam stadium yang lebih dini, harapan sembuh akan
lebih besar dan wanita tidak perlu kehilangan payudara (Cancer Journal 77/I, January 15, 1996:
pada stadium dini tingkat keberhasilan pengobatan kanker payudara mencapai 95,1%).
Berbeda dengan di negara barat, data di RS.Onkologi Surabaya menunjukkan wanita Asia
terkena kanker payudara pada usia lebih muda, sehingga dianjurkan untuk memeriksakan diri ke
dokter 6 bulan sekali.
Bila dokter tidak menemukan adanya kelainan dalam payudara, maka akan dilanjutkan dengan
pemeriksaan mammografi (skrining mammografi). Sedangkan bila ditemukan kelainan, maka
akan dirujuk ke dokter bedah dan dilakukan pemeriksaan lanjut untuk memastikan jenis
kelainannya
Skrining Mammografi
Mammografi adalah foto payudara dengan sinar X dosis rendah. Pada mammografi dapat dilihat
gambaran payudara secara keseluruhan.
Tujuan Skrining Mammografi:
Mendeteksi kelainan yang belum teraba (ukuran kurang dari 10 mm)
Memberikan gambaran yang khas pada kelainan tertentu (jinak atau ganas)
o Biopsi (pengambilan jaringan dengan jarum khusus) atau dengan tuntunan USG
o Prosedur lokalisasi (pengambilan jaringan dengan Hook Wire dan Stereotactic Aparatus) dengan
tuntunan mammografi.
Gambar panah menunjukkan tumor dalam foto mammografi yang tidak teraba.
SADARI
Periksa Payudara Sendiri
LIHAT
Berdirilah di depan cermin dengan posisi seperti pada gambar. Kedua lengan tergantung lemas
di sisi tubuh.
Lihat:
Apakah kedua payudara simetris?
Adakah penonjolan/ lekukan/ tarikan pada kulit?
Adakah perubahan warna kulit?
Apakah puting payudara tertarik masuk?
Lihat:
Apakah kedua payudara bergerak bersama dengan tarikan lengan?
Atau salah satu payudara tampak tertinggal?
Bertolak pinggang dan tekan kedua tangan pada pinggul untuk mengencangkan otot dada.
Lihat:
Adakah perubahan bentuk?
Adakah penonjolan/ penarikan/ lekukan pada kulit?
RASAKAN
Berbaringlah dengan beralas bantal tipis pada bahu pada sisi payudara yang akan diperiksa dan
letakkan lengan di belakang kepala
Gunakan sisi datar jari-jari tangan yang berlawanan dengan sisi payudara yang akan diperiksa dan
tekanlah dengan lembut, usahakan agar seluruh area payudara terperiksa
Akhirnya turunkan lengan anda sejajar tubuh dan rasakan kekenyalan payudara yang terletak di
lipatan ketiak.
Kemoterapi ajuvan: Kemoterapi ajuvan diberikan pasca operasi pembedahan untuk jenis kanker
payudara yang belum menyebar dengan tujuan untuk mengurangi risiko timbulnya kembali kanker
payudara.
Bahkan pada tahap awal penyakit ini, sel-sel kanker dapat melepaskan diri dari tumor payudara asal
dan menyebar melalui aliran darah. Sel-sel ini tidak menyebabkan gejala, mereka tidak muncul pada
sinar-X, dan mereka tidak dapat dirasakan pada saat pemeriksaan fisik. Tetapi jika mereka memiliki
peluang untuk tumbuh, mereka bisa membentuk tumor baru di tempat lain dalam tubuh. Kemoterapi
ajuvan dapat diberikan untuk mencari dan membunuh sel-sel ini.
Neoadjuvant kemoterapi: Kemoterapi yang diberikan sebelum operasi disebut kemoterapi neo-
ajuvan. Manfaat utamanya adalah untuk mengecilkan kanker yang berukuran besar sehingga mereka
cukup kecil untuk operasi pengangkatan (lumpektomi). Keuntungan lain yang mungkin adalah bahwa
dokter dapat melihat bagaimana kanker merespon kemoterapi. Jika tumor tidak menyusut, maka obat
yang berbeda mungkin diperlukan. Sejauh ini, tidak jelas bahwa kemoterapi neo-ajuvan meningkatkan
kelangsungan hidup, tetapi setidaknya bekerja juga sebagai terapi ajuvan paska operasi.
Kemoterapi untuk kanker payudara stadium lanjut: Kemo juga dapat digunakan sebagai
pengobatan utama untuk wanita dengan kanker yang telah menyebar di luar payudara dan daerah ketiak
pada waktu ditemukan, atau jika kankernya menyebar setelah pengobatan pertama.
Dalam banyak kasus kemoterapi bekerja lebih baik, dalam bentuk oplosan (lebih dari 1 jenis obat).
Dokter memberikan kemoterapi dalam siklus/putaran, diikuti masa jedah/istirahat. Intervalnya sekitar 2
atau 3 minggu dan bervariasi sesuai dengan obat atau kombinasi obat yang digunakan. Periode
pengobatan total biasanya berlangsung selama 3 sampai 6 bulan. Pengobatan kemoterapi mungkin lebih
lama lagi untuk kanker payudara stadium lanjut.
Densitas dosis kemoterapi: Dokter telah menemukan bahwa memberikan siklus kemoterapi lebih
dekat bersama-sama dapat menurunkan kemungkinan kanker kembali dan meningkatkan kelangsungan
hidup pada beberapa perempuan. Hal ini biasanya berarti memberikan kemoterapi sama yang biasa
diberikan setiap 3 minggu, menjadi setiap 2 minggu. Obat yang bernama faktor pertumbuhan (growth
factor) juga diberikan untuk membantu meningkatkan jumlah sel darah putih. Pendekatan ini dapat
mengakibatkan efek samping lebih banyak dan lebih sulit untuk diambil, sehingga hanya digunakan
untuk pengobatan ajuvan pada wanita beresiko tinggi kankernya kambuh kembali.
Efek samping kemoterapi tergantung pada jenis obat yang digunakan, jumlah yang diberikan, dan lama
pengobatan. Anda dapat mengalami beberapa efek samping jangka pendek, seperti:
o rambut rontok
o sariawan
o hilangnya nafsu makan
o mual dan muntah
o risiko tinggi infeksi (dari rendah jumlah sel darah putih)
o perubahan dalam siklus haid (ini bisa menjadi permanen)
o mudah memar atau pendarahan (dari jumlah trombosit darah rendah)
o menjadi mudah lelah (karena rendahnya jumlah sel darah merah atau alasan lain)
Sebagian besar efek samping ini hilang pada saat pengobatan selesai. Misalnya, rambut anda akan
tumbuh kembali dan jumlah darah akan kembali normal. Jika Anda memiliki masalah dengan efek
samping, beritahukan dokter Anda.
Perubahan siklus menstruasi sebagai efek samping kemoterapi: Bagi wanita muda, perubahan pada
periode menstruasi adalah efek samping lain yang mungkin dari kemoterapi. Efek samping permanen
dapat mencakup perubahan menopause lebih awal dan tidak dapat hamil (infertilitas). Tapi berada
dalam kemoterapi tidak selalu dapat mencegah kehamilan dan hamil pada saat kemoterapi dapat
menjurus ke arah cacat lahir. Jika Anda ingin berhubungan seks, Anda harus mendiskusikan perihal
pengendalian kelahiran dengan dokter kanker Anda. Jika Anda sedang hamil ketika Anda terkena
kanker payudara, Anda masih dapat diobati. Kemo dapat secara aman diberikan selama 2 trimester
terakhir kehamilan.
Neuropati: Beberapa obat yang dipakai untuk mengobati kanker payudara dapat merusak saraf. Hal ini
kadang-kadang dapat menyebabkan gejala (terutama di tangan dan kaki) seperti nyeri, terbakar atau
kesemutan, sensitive terhadap dingin atau panas, atau kelemahan. Dalam kebanyakan kasus ini akan
hilang setelah pengobatan dihentikan, tapi mungkin bisa bertahan lama pada beberapa wanita.
Kerusakan Hati: Beberapa obat dapat menyebabkan kerusakan hati jika digunakan dalam periode
yang panjang atau dalam dosis tinggi. Dokter berhati-hati untuk mengontrol dosis obat-obatan dan
memberi perhatian atas tanda-tanda masalah.
Kemo otak: Banyak wanita yang pernah dikemo mengamati perubahan konsentrasi dan memori. Hal
ini sering disebut "kemo otak." Ini mungkin bertahan lama. Namun, kebanyakan wanita berfungsi
dengan baik setelah kemo. Dalam studi yang telah menemukan kemo otak sebagai efek samping
pengobatan, kebanyakan gejala ini berlalu dalam beberapa tahun.
Peningkatan resiko leukemia: Sangat jarang, tahun-tahun setelah pengobatan kanker payudara, obat
kemoterapi tertentu dapat menyebabkan kanker lain yang disebut leukemia myeloid akut (AML).
Tetapi bagi sebagian besar wanita, manfaat dari melawan kanker ini jauh lebih besar daripada resiko
ini.
Merasa kurang fit atau lelah: Banyak wanita tidak merasa sehat setelah kemo seperti sebelumnya.
Kelelahan ekstrim dapat menjadi masalah yang muncul dalam periode lama bagi para wanita yang
menjalani kemo. Ini dapat berlangsung selama bertahun-tahun, namun dapat dibantu. Bicaralah dengan
dokter Anda jika hal ini terjadi.
1. Inhibitor Mitosis
Inhibitor mitosis berasal dari divat alkaloid tanaman dan produk alam lainnya. Kemoterapi jenis
ini bekerja dengan cara menghentikan proses mitosis dan menghambat reproduksi sel.
Kemoterapi jenis ini dapat digunakan untuk mengobati berbagai macam kanker.
2. Antibiotik Antitumor
Antibiotik antitumor, seperti anthracyclines, adalah antibiotik yang ditujukan untuk menyerang
tumor. Kemoterapi jenis ini memiliki cara kerja dengan memengaruhi enzim yang terlibat
dalam proses replikasi DNA. Namun menurut American Cancer Society dosis tinggi
anthracyclines dapat merusak jantung secara permanen.
3. Agen Alkylating
Cara kerja agen alkylating adalah dengan merusak DNA sel kanker secara langsung, sehingga
mencegah sel kanker berkembang biak dan efektif untuk semua fase siklus sel.
Agen Alkylating dapat digunakan untuk mengobati berbagai jenis kanker, termasuk penyakit
Hodgkin, multiple myeloma, leukemia akut dan kronis, lymphoma, kanker paru-paru, kanker
payudara, dan kanker ovarium.
Kerja alkilator melalui pembentukan ion karbonium atau komplek lain yang sangat
reaktif
Ikatan kovalen (alkilasi) akan terjadi dengan berbagai nukleofilik dalam tubuh
4. Antimetabolites
Antimetabolites digunakan untuk mengobati berbagai jenis leukemia, serta tumor yang
ditemukan di saluran payudara, ovarium, dan usus.
Cara kerja antimetabolites adalah dengan merusak sel-sel kanker selama fase S, sehingga tidak
memungkinkan sel kanker untuk hidup atau berkembang.
Antipurin dan antipirimidin mengambil tempat purin dan pirimidin dalam pembentukan
nukleosida. Metabolisme purin dan pirimidin lebih tinggi pada sel kanker lebih tinggi
dibandingkan sel normal, sehingga hambatan sintesis DNA sel kanker lebih dari terhadap sel
normal.
Tetrahidrofolat merupakan metabolit aktif dari asam folat yang berperan sebagai kofaktor
penting dalam berbagai reaksi transfer satu atom karbon pada sintesis protein dan asam
nukleat.
Tipe Obat
5. Kortikosteroid
Kortikosteroid sering digunakan untuk mencegah muntah atau reaksi alergi yang berhubungan
dengan kemoterapi.
Namun, American Cancer Society juga menyebutkan bahwa kortikosteroid juga terkadang dapat
digunakan untuk langsung membunuh sel kanker atau memperlambat pertumbuhan sel kanker.
Kemoterapi jenis ini terdiri dari hormon alami dan obat yang menyerupai hormon.[]
Alkaloid Vinka
Jenis ini berikatan secara spesifik dengan tubulin, komponen protein mikrotubulin, spindel
mitotik, dan memblok polimerisasinya
Akibatnya terjadi disolusi mikrotubulus, dan sel terhenti dalam metafase (spindle poison)
1. Pengertian
Estrogen adalah hormon seks yang mengendalikan siklus haid, pertumbuhan dan fungsi
rahim dan dinding rahim, dan cirri seks sekunder (seperti perkembangan payudara, sekresi
vagina, dan gairah seks).
Hormon ini dibagi menjadi dua yaitu:
a. Estrogen alamiah seperti estradiol, estriol, dan estron
b. Estrogen sintetik seperti etinil estradiol, mestranol, dan sebagainya. Estrogen sintetik
yang tidak memiliki sifat steroid adalah klomifen sitrat dan siklofenil.
Estrogen dibentuk pada:
a. Fase folikuler
b. Fase luteal
c. Kelenjar suprarenal
d. Jaringan lemak
e. System saraf pusat
3. Manfaat estrogen secara fisiologis
a. Memicu pertumbuhan payudara
b. Poliferasi endometrium
c. Meningkatkan kerja organ seperti uterus, tuba dan vagina
d. Perubahan selaput lendir, memperbanyak sekresi, meningkatkan asam laktat pada
vagina.
e. Merubah konsistensi lendir serviks
4. Khasiat pemberian Estrogen
Khasiat estrogen pada masing-masing organ adalah :
a. Ovarium : memicu pematangan folikel dan ovum
b. Uterus : memicu proliferasi endometrium dan memperkuat kontraksi otot uterus
c. Vagina : menyebabkan perubahan selaput lendir vagina, memperbanyak sekresi, dan
meningkatkan kadar glikogen
d. Serviks : memperbanyak sekresi seluler serviks, mengubah konsentrasi lendir pada saat
ovulasi
e. Payudara : menyebabkan terjadinya proliferasi pada mammae
5. Kontraindikasi Penggunaan Estrogen Sintetik
Untuk mengurangi resiko terjadinya komplikasi selama penggunaan estrogen perlu terlebih
dahulu kontraindikasi pemberian estrogen antara lain :
a. Kontraindikasi Absolut antara lain :
Kehamilan, Tromboemboli, Tromboflebitis, Riwayat appoleksi cerebral, Gangguan
sirkulasi darah perifer, Gangguan fungsi hati berat, Sindrom Dubin Johnson dan Rator,
Anemia hemolitik, Tekanan darah diatas 160/95mmHg, Diabetus mellitus, Karsinoma
mammae dan endometrium, Melanoma, Hodgkin disease, semua jenis tumor yang
pertumbuhannya dipengaruhi oleh estrogen, perdarahan pervaginam, migren yang
berhubungan dengan siklus haid.
b. Kontraindikasi Relatif antara lain :
Penyakit hati akut maupun kronik, penyakit saluran empedu, Pankreatis, Edema, Diabetus
mellitus, Mastopati, Hiperplasia endometrium, Varises, Laktasi, Siklus haid, Wanita yang
kurang bergerak, dan sebagainya.
6. Indikas Penghentian Segera Penggunaan Estrogen antara lain :
Kehamilan, Perdarahan pervaginam yang banyak, sakit yang hebat dan mendadak, Alergi,
Varises, 6 minggu sebelum perencanaan suatu tindakan operatif.
7. Penggunaan Estrogen dalam Pengobatan
a. Pada hipoplasia genetalis, estrogen sering kali diberikan dengan harapan bahwa alat-alat
genetalia dapat tumbuh normal dan berfungsi normal
b. Penggunaan estrogen pada disgenesis ovarii (sindrom tumer) merupakan pengobatan
penting
c. Untuk mencegah laktasi setelah partus dengan memberikan estrogen per Os selama 1
minggu
d. Sebagai kontrasepsi baik sendiri maupun dikombinasi dengan progesteron
e. Pada wanita dengan dismenorea primer diberi terapi kombinasi estrogen + progesteron
f. Menghentikan perdarahan disfungsional dengan meningkatkan kadar estrogen dalam darah
g. Pengobatan sindroma klimaterik
h. Pengobatan kasus I gangguan haid dengan dikombinasi estrogen + progesteron.
TERAPI HORMON GESTAGEN
Pengertian : Gestagen adalah hormon steroid yang menyebabkan terjadinya transformasi
sekretorik pada endometrium dan sekaligus mempertahankan kehamilan.Progesteron adalah
hormone steroid seks dengan 21 atom C yang pada pemberian per Oral sangat cepat
dimetabolisme oleh hati, sehingga untuk keperluan terapi harus diproduksi secara sintetik.
Gestagen dibagi menjadi 2 yaitu :
a. Gestagen alamiah yaitu progesteron
b. Gestagen sintetik yaitu turunan nortestosteron turunan progesteron.
Fungsi Fisiologis Progesteron antara lain :
a. Perubahan sekretorik pada endometrium
b. Mengurangi kontraksi miometrium
c. Rangsangan terhadap pusat panas
Kekuatan gestagen sintetik terhadap reseptor uterus pada manusia.
Cara yang dapat untuk menilai khasiat gestagen sintetik dengan memudarkan siklus haid, dosis
transformasi dan menghambat ovulasi.
Kontaindikasi absolut pemberian gestagen sintetik : Kehamilan, hemolisis darah tumor yang
pertumbuhannya dipengaruhi oleh progesteron, melenomia, perdarahan pervaginam, anemia
kronik.
Khasiat pemberian progesteron
Adapun khasiat progesteron pada masing-masing organ sasaran adalah :
a. Mengakibatkan perubahan sekretorik pada endometrium
b. Mengurangi secret, peningkatan viskositas, dan menurunkan spinnbarkeit pada serviks
c. Mengurangi tonus sehngga kontraksi miometrium berjalan lambat, dalam kehamilan
progesterone membuat uterus menjadi tenang
d. Progesteron merangsang pusat panas di otak sehingga meningkatkan suhu 0.4 - 0,6 o C
e. Pada payudara setelah pertumbuhannya dimulai oleh estrogen maka progesteron ikut
serta dalam pembentukan lobules dan alveolus
f. Mencegah pertumbuhan folikel dan terjadinya ovulasi pada ovarium.
Dasar umum dalam pemakain estrogen dan progesterone
a. Sebelum diberikan harus mengenal indikasi maupun kontraindikasinya
b. Sebaiknya harus didahulukan jenis hormin alamiah terlebih dahulu
c. Jenis estrogen kuat tidak boleh diberikan lebih dari 14 hari, dan jika diberikan harus selalu
ditambah progesteton dengan lama pemberian 10 – 14 hari
d. Setiap pemberian estrogen jangka panjang harus selalu dikombinasikan setelah beberapa
bulan pengobatan atau setelah dosis di naikkan keluhan masih ada maka pengobatan harus
dihentikan
e. Pemberian pada wanita usia lebih dari 35 tahun harus dilakukan pengawasan yang ketat dn
setiap terjadin perdarahan atipik harus dilakukan tindakan diagnostic
f. Pemberian selalu di mulai dengan dosis rendah yang efektif dan di usahakan selalu
pemberian secara siklik
g. Tidak boleh diberikan pada wanita hamil
Penggunaan progesteron dalam pengobatan
a. Perdarahan disfungsional dapat dihentikan dengan pemberian progesteron atau derifatnya
b. Pada amenoria patologik, progesteron diberikan sebagai withdrawal test dikenal dengan
uji P, dalam usaha mencari sebab symptom tersebut
c. Progesterone dalam kombinasi dengan estrogen atau sendiri memegang peranan penting
sebagai obat untuk obat kontrasepsi
d. Progesterone ternyata sangat bermanfaat pada pengobatan terhadap endometriosis,
walaupun sekarang banyak diganti oleh obat baru yaitu Gn-RH
e. Mastitis dapat bereaksi baik terhadap pemberian progesteron
f. Infertilitas dapat disebabkan antara lain oleh gangguan fase luteal siklus haid
g. Progesteron sebagai medroksi progesterone asetat atau medrogeston dapat diberikan pada
penderita dengan residif karsinema endometrii atau jika timbul metastasis
h. Progesterone sebagai medroksi progesterone asetat dapat digunakan untuk mengubah
siklus haid
TERAPI ANDROGEN
Pengertian : Androgen adalah hormone yang memicu pertumbuhan dan pembentukan sifat
kelamin laki-laki, serta merupakan hormon steroiddengan 19 atom C. Androgen yang aktif
bekerja adalah dehidrotestosteron (DHT) dan testosteron (T). selain itu ada jenis androgen lain
seperti dehidroepiandrosteron sulfat (DHEAS) sifat androgeniknya sangat lemah.pada wanita
testosterone dibuat oleh ovarium (20-30%) dalam sel-sel hilus dan dalam kelenjar korteks
adrenal, testosterone dihasilkan dari DHEAS 20% dan androstenedion 60%. Androstenedion
memiliki kemampuan mengikat estrogen reseptor di mammae dan uterus. Androgen berperan
dalam pematangan folikel dan penapisan folikel dominan. Folikel-folikel yang cairannya banyak
mengandung androgen tidak dapat tumbuh lebih lanjut (atresia). Antiandrogen telah dipastikan
memperlambat proses terjadinya atresia. Produk metabolism androgen yaitu androstenedion
dan etikonolon.
- Dehidroepiandrosteron Sulfat : DHEA dan DHEAS akan diubah mejadi estrtogen (estron
dan estradiol) sehingga pada wanita hiperplasia endometrium akan dijumpai kadar DHEA
100% dan DHEAS 85% serta testosteron 100%. Androgen akan meningkat yang berasal dari
tumor sedangkan adenoma dan karsinoma adrenal akan mengeluarkan DHEAS.
- Androgen dalam Pengobatan :Androgen sudah tidak dianjurkan lagi sebagai terapi, namun
terapi androgen dalam pengibatan dapat mengatasi gangguan libido, menghilangkan rasa
cemas, perasaan lelah, dan meningkatkan konsentrasi berfikir. Androgen hanya dapat
digunakan dalam beberapa hal misalnya klimakterik dan gangguan libido.
TERAPI Kortison
Kortison adalah jenis glukokortikosteroid yang dinuat oleh kelenjar adrenal. Berdasarkan
formula stukturnya termasuk golongan pregnan yang terdiri atas 21 atom C. penggunaan
kortison ini pada penderita dengann sindroma adrogenital.
ANTIESTROGEN, ANTIANDROGEN DAN ANTIGESTAGEN
Beberapa jenis steroid seks yang dapat menigkatkan atau mengahambat steroid seks lain.
Gestagen memiliki khasiat androgen Spirosteronasetat memiliki khasiat antiandrogen. siklofenil
selain memiliki pemicuan ovulasi juga memiliki khasiat antigestagen, sedangkan klomifen dan
tamoksifen memiliki khasiat antiestrogen yang dapat digunakan pengobatan kanker payudara.
TERAPI HORMON GONADOTROPIN
Kimia
Gonadotropin adalah hormon glikoprotein yang ektrasi dan isolasi dari urin wanita pasca
menopause human menopause gonadotropin (hMG) dan dari urin wanita hamil human korionik
gonadotropin (hCG). Sediaan hMG mengandung FSH dan elemen dengan perbandingan (UI) 75
: 75 sedangkan hCG (500, 1000, 1500, 10000) UI mempunyai khasiat LH.
Mekanisme Kerja
Human menopause gonadotropin (hMG) dan human korionik gonadotropin (hCG) bekerja
langsung terhadap ovarium dan dapat digunakan pada wanita yang dilakukan pengangkatan
hipofisis. Pemberian hMG dengan dosis yang sesuai akan memicu pertumbuhan folikel hingga
saat akan terjadi ovulasi, sedangkan hCG untuk memicu pelepasan ovum.
Indikasi
Human menopause gonadotropin (hMG) dan dari urin wanita hamil human korionik
gonadotropin (hCG) diberikan pada pasien dengan gangguan fungsi ovarium yang disebabkan
oleh gangguan system hipotalamus – hipofisis. Yang dapat diobati dengan menghambat prolaktin
(bromokriptin).
Penyulit yang terjadi pada pengobatan gonadotropin adalah
a. Sindrom hiperstimulasi ovarium
b. Kehamilan ganda
c. Abortus
HORMON PELEPAS GONADOTROPIN DAN ANALOGNYA
Susunan asam aminonya adalah piro-asam glutamin-histidin-triptofan-serin-tirosin-glisin-leusin-
arginin-prolin-glisin (NH2/ LH-RH/ FSH-RH). Didalam jaringan hipotalamus kadar hormon
Gn-RH sangat sedikit, sehingga sulit diekstraksi. Oleh karena itu untuk pemakaian dalam
pengobatan LH-RH dibuat secara sintetik.
Mekanisme Kerja
Gn-RH dikeluarkan melalui hipotalamus memicu pengeluaran gonadotropin LH-FSH
dihipofisis anterior, yang selanjutnya akan merangsang ovarium, sehingga terjadi pertumbuhan
dan pematangan folikel yang pada akhirnya akan diikuti ovulasi.
Indikasi
Digunakan untuk memicu ovulasi pada anovulasi karena kelainan sentral, selain itu untuk
pengobatan amenoria gangguan hipotalamus untuk keberhasilan perlu diperhatikan syarat-syarat
sebagai berikut :
a. Hipofisis harus cukup menyediakan gonadotropin
b. Ovarium harus cukup ,enghasilkan estrogen
Sumber: :
Evaluasi adalah proses penilaian tujuan serta pengkajian ulang rencana. Evaluasi juga merupakan
proses yang mengukur seberapa jauh tujuan yang telah ditetapkan dapat tercapai berdasarkan
standar / kriteria yang telah ditetapkan.
Prinsip evaluasi diantarnya adalah obyektifitas : mengukur keadaan yang sebenarnya, dimana
keputusannya sama dengan keputusan orang banyak. Realibilitas : ketepatan, hasil ukuran yang
diperoleh bila diulang oleh orang lain hasil itu tetap sama. Validitas : mengukur dengan tepat,
mengukur apa yang akan diukur sesuai dengan tujuan yang akan dicapai dan menggunakan
kriteria pengukur yang tepat.
Evaluasi terhadap tindakan diagnosa : Ansietas/ketakutan berhubungan dengan krisis situasi
(kanker)
Kriteria evaluasi : (1) Menunjukkan rentang yang tepat dari perasaan dan berkurangnya rasa
takut, (2) Dapat mengungkapkan rasa takutnya, (3) Tampak rileks dan melaporkan ansietas
berkurang, (4) Mendemonstrasikan penggunaan mekanisme koping efektif, (5) Dapat
mengungkapkan pikiran dan perasaannya.
Evaluasi terhadap tindakan diagnosa nyeri (akut) berhubungan dengan terputusnya kontinuitas
jaringan skunder terhadap tindakan pembedahan.
Kriteria evaluasi: (1) Mengungkapkan nyeri hilang atau berkurang secara bertahap, (2)
Mengungkapkan rasa nyerinya, (3) Mengikuti aturan farmakologis yang ditentukan, (4)
Mendemonstrasikan ketrampilan relaksasi, (5) Dapat melakukan tekhnik relaksasi nafas dalam
jika nyeri timbul dan tekhnik pengalihan lainnya.
Evaluasi terhadap tindakan diagnosa: Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan status hipermetabolik berkenaan dengan kanker.
Kriteria evaluasi: (1) Pengungkapan pemahaman pengaruh individual pada masukan adekuat, (2)
Berpartisipasi dalam intervensi spesifik, (3) Menunjukkan peningkatan berat badan secara
bertahap, ( 4) Tidak menunjukkan gejala mual dan muntah.
Evaluasi terhadap tindakan diagnosa: Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan
berhubungan dengan kurang masukan cairan.
Kriteria evaluasi: (1) Menunjukkan keseimbangan adekuat dibuktikan oleh tanda-tanda vital
stabil, membran mukosa lembab. turgor kulit baik, (2) TTV dalam batas normal : TD 120/80
mmHg N 80-88 x/mnt RR 16-24 x/mnt S 36-37oC. (3) intake dan out put seimbang.
Evaluasi terhadap tindakan diagnosa : Keletihan berhubungan dengan perubahan kimia A tubuh:
efek samping obat-obatan, kemoterapi.
Kriteria evaluasi: (1) Berpartisipasi dalam aktivitas yang diinginkan pada tingkat kemampuan,
(2) Melakukan aktivitas secara bertahap, (3) Kebutuhan nutrisi terpenuhi.
Rehabilitasi :
1. Mengembangkan dan mengelola gizi dan rehabilitasi program untuk pasien kanker yang
menderita nafsu makan yang buruk, kekurangan gizi, penurunan berat badan, kelelahan dan
hilangnya fungsi.
2. Melakukan penelitian yang bertujuan untuk memahami alasan biologis yang mendasari
mengapa beberapa kanker pasien menderita gejala di atas.
3. Mendidik pasien, perawat keluarga dan kesehatan profesional dengan cara baru untuk
mengelola ata gejala.
C. Kegiatan.
1. Menyelenggarakan kursus, simposium, seminar dan pelatihan tentang deteksi dini serta
penanggulanggan kanker antara lain : Inspeksi Visualisasi dengan asam asetat (IVA), Pap-Smear,
untuk meningkatkan pengetahuan, ketrampilan, sikap dan perilaku bagi tenaga medis dan
paramedis.
2. Menyelenggarakan simposium, lokakarya, dan pelatihan tentang penanggulangan kanker bagi
pekerja sosial.
3. Menyelenggarakan pertemuan-pertemuan ilmiah tentang onkologi bekerjasama dengan ikatan
Profesi (spesialis).
4. Melengkapi perpustakaan dengan buku, majalah, jurnal, CD, dan berbagai kepustakaan
lainnya yang berkaitan dengan kanker.
V. BIDANG ORGANISASI
A. Tujuan.
1. Tujuan Umum.
Meningkatkan kemampuan dan mengembangkan organisasi Yayasan Kanker Indonesia.
2. Tujuan Khusus.
a. Rekonstrukturisasi Kepengurusan YKI sesuai dengan AD & ART baru.
b. Meningkatkan monitoring dan evaluasi kegiatan organisasi.
c. Mengembangkan kegiatan Penanggulangan Kanker Terpadu Paripurna (PKTP)
B. Strategi.
1. Meningkatkan koordinasi YKI Pusat dan YKI Cabang dalam pengorganisasian dan pelaksanaan
kegiatan.
2. Memantapkan dan memperkuat kemitraan YKI dengan sektor terkait (Pemerintah, LSM,
Organisasi Profesi) di dalam dan di luar negeri.
C. Kegiatan.
1. Menyusun struktur organisasi sesuai dengan AD & ART .
2. Kerjasama dan koordinasi antar pelaksana kegiatan Pengurus YKI Cabang se D. I. Yogyakarta
3. Menjalin kemitraan dengan sektor terkait baik di dalam negeri maupun di luar negeri.
menjadi anggota UICC (Union Internationale Contre le Cancer / Union for International
Cancer Control) yang berkedudukan di Geneve, Suisse
anggota APFOCC (Asia Pacific Federation of Organizations for Cancer Research and
Control)
anggota IOA (International Ostomy Association).
Fasilitas Suportif:
Tahun 1982 diresmikan Sasana Marsudi Husada (SMH) bagi pasien dari luar Jakarta yang perlu
menjalani rawat jalan di RSUPN Cipto Mangunkusumo, jika fasilitas pengobatan itu tidak
terdapat di daerah tempat tinggal mereka.
SMH terdapat pula di Bandung, Surabaya, Semarang , D.I. Yogyakarta, Bali, Palembang dan
Banjarmasin.
Hospice Home Care, yaitu pelayanan kunjungan ke rumah untuk pasien kanker yang sudah
terminal
Reach to Recovery, yaitu pelayanan untuk membantu pasien kanker payudara yang
memerlukan dukungan medis, psikologis, moril, emosional, dan informasi
Indonesian Ostomy Association (InOA) adalah suatu wadah bagi para penyandang stoma
(ostomate). Kegiatan InOA antara lain mendistribusikan kantong stoma bantuan dari luar
negeri dan memberi pelayanan luka dan stoma
Perempuan Peduli Kanker Serviks (PPKS) yaitu pelayanan untuk membantu pasien kanker
serviks yang memerlukan dukungan medis, psikologis, moril, emosional, dan informasi.
YKI menyalurkan obat sitostastika (obat anti-kanker) hanya dengan resep dokter ahli kanker
(onkolog).
Sumber : Yayasan Kanker Indonesia DIY Sendowo G-1B, Sleman, Yogyakarta (Kompleks
UGM kearah barat)
BPJS : Adapun yang termasuk program promotif preventif adalah imunisasi dasar lengkap dan
vaksinasi, program Keluarga Berencana (KB), dan screening kesehatan. Khusus program terakhir
yakni screening kesehatan terdiri dari diabetes mellitus, hipertensi, deteksi kanker serviks dan
kanker payudara.
Tanggal 4 Februari setiap tahun, diperingati sebagai World Cancer Day atau Hari Kanker Se-
Dunia. Peringatan Hari Kanker Sedunia 2015 mengambil tema Kanker Bukan di luar
Kemampuan Kita. Bertepatan dengan peringatan tersebut, Menteri Kesehatan RI, Prof. Dr. dr.
Nila Farid Moeloek, Sp.M(K), mencanangkan Komitmen Penanggulangan Kanker di Indonesia
di Kantor Kemenkes, Jakarta, Rabu (4/2).
Nyeri kanker sering merupakan kombinasi nyeri akibat tumornya sendiri, segala sesuatu
yang berkaitan dengan tumor dan akibat pengobatan. Tempat tumbuhnya tumor adalah juga
tempat berlangsungnya inflamasi, yang ditandai dengan peninggian kadar COX-2. Nyeri kanker
selalu ditanggulangi dengan memberikan analgetik opiat dan non-opiat dari golongan anti-
inflammasi non-steroid (AINS) atau kombinasinya. Sediaan ini bekerja dengan cara menghambat
aktivitas enzim siklooksigenase (cyclooxygenase, COX), apakah isoenzim COX-1 atau COX-2
atau keduanya, dalam pembentukan prostanoid prostaglandin (PG), prostacyclin dan
tromboxan. Prostaglandin tidak hanya mampu menaikkan kepekaan nosiseptor, mediator ini
juga diperlukan dalam hal keutuhan mukosa saluran cerna, fisiologi organ tubuh lainnya.
Bila intensitas nyeri kanker makin meningkat (sedang sampai berat), peningkatan dosis
AINS tidak diikuti dengan peningkatan khasiat analgetiknya. Peningkatan dosis dan frekwensi
pemberian AINS secara linear akan meningkatkan kejadian efek samping.
Pertimbangan apa saja yang harus diperhitungkan dalam pemilihan AINS sebagai anti-
nyeri kanker? Sebagai analgetik, AINS hendaklah mampu menghambat aktivitas COX dengan
hambatan COX-2 lebih besar daripada hambatan COX-1. AINS yang lebih bersifat asam akan
memiliki nilai tambah dalam hal penetrasinya ke jaringan yang mengalami inflamasi. Selagi
kejadian hypercoagulation selalu terjadi pada penderita kanker, AINS yang digunakan tidak
memperberat hypercoagulation yang ada, misalnya peningkatan trombosis bila menggunakan
AINS yang sangat selektif menghambat COX-2. AINS yang terbukti berkhasiat antipyretic akan
memberikan nilai tambah, mengingat demam merupakan keluhan penyerta yang umum pada
penderita kanker. Badan Kesehatan Dunia WHO menganjurkan penggabungan analgetik opiate
(misalnya kodein) dan AINS terhadap penderita kanker dengan tingkat nyeri menengah sampai
berat. Oleh karena biotransformasi kodein menjadi morfin sangat bergantung dengan aktivitas
enzyme sitokrom P4502D6 (CYP2D6), penggunaan AINS yang tidak membutuhkan CYP2D6
merupakan sediaan pilihan.
Pendahuluan
Nyeri sebagai pengalaman yang tak menyenangkan pada penderita kanker, maka dalam
penanggulangannya dicapai dengan merubah pengalaman penderita sendiri. Salah satu pendekatan yang
berterima adalah memberikan analgetik non-opiat. Namun analgetik opiate morfin masih tetap sebagai
baku emas dalam penanggulangan nyeri kanker. Morfin harus digunakan dengan benar, termasuk
pengaturan dosis morfin yang diberikan (hendaknya dibawah kadar sedasi). Bila nyeri neuropatik
dijumpai pada penderita kanker dan tidak memberikan respon terhadap morfin, maka diperlukan
penambahan bahan tertentu (antidepresan, antikonvulsan, gabapentin dan sebagainya).
Pertimbangan apa saja yang harus diperhitungkan dalam pemilihan AINS sebagai anti-
nyeri kanker?
1 Pastikan mampu menghambat aktivitas COX-1 dan COX-2 Pannuti dkk (1999) mengkaji
perbedaan khasiat analgetik dan toksisitas AINS yang lebih selektiv menghambat COX-1 ketorolak
dengan yang agak selektif menghambat COX-2 diclofenak dalam menanggulangi nyeri kanker. Kedua
sediaan ternyata menunjukkan khasiat analgetik dan toksisitas yang sepadan, sebagaimana ditunjukkan
oleh area under the pain-intensity time curve (AUC0-8), efek maksimum,atau masa kerja ke dua
sediaan. Yang menarik adalah peningkatan gangguan lambung setelah ketorolak diberikan pada mereka
yang sebelumnya diterapi dengan AINS lain. Medhurst dkk (2002) mengkaji modulasi nyeri akibat
kanker tulang pada hewan coba tikus. Setelah penyuntikan intra-tibia “syngeneic MRMT-1 mammary
gland carcinoma cells” tumor segera merebak dan merusak tulang tikus, sementara itu secara perlahan
muncul alodinia dan hiperalgesia mekanik. Pengobatan akut dengan analgetik opiat morfin secara sub-
kutan memberikan pengurangan nyeri sesuai dengan dosis yang diberikan. Namun pengobatan akut
dengan analgetik non-opiat AINS yang sangat selektif menghambat COX-2 celecoxib yang juga diberikan
secara sub-kutan tidak mempengaruhi alodinia mekanik (Medhurst dkk, 2002). Dari temuan diatas,
hambatan spesifik pada COX-2 tidak mampu meniadakan modulasi nyeri alodinia akibat kanker.
Kemampuan menghambat aktivitas COX-1 ternyata berbeda diantara AINS. Berdasarkan laporan van
Hecken dkk (2000) diketahui urut persentase hambatan aktivitas COX-1 pasca pemberian rofecoxib (1 x
12.5 mg, 7,98%), rofecoxib (1 x 25 mg, 6,65%), meloxicam (1 x 15 mg, 53,3 %), diclofenac (3 x 50
mg, 49,5 %), ibuprofen (3 x 800 mg, 88,7%) dan naproxen (2 x 550 mg, 94,9 %).
Sifat keasaman suatu AINS mutlak menjadi pertimbangan dalam pemilihannya sebagai analgetik
anti-inflamasi pada penderita kanker. Capone dkk (2003) menyatakan bahwa sediaan AINS yang lebih
bersifat asam akan memiliki nilai tambah dalam hal penetrasinya ke jaringan yang mengalami inflamasi
dengan sendirinya akan memperbaiki manfaat klinis AINS bersangkutan. Sebagai contoh, ratio
konsentrasi AINS bersifat asam meloxicam di cairan sinovium : plasma lebih besar pada saat inflamasi
akut (0,58) dibandingkan bila tanpa ada inflamasi (0,38) (Lapicque dkk, 2000).
Seperti telah diketahui bahwa keadaan hyprecoagulable dapat sebagai akibat penyakit cancernya
sendiri, yaitu inflammation, protein abnormal dan stasis serta terapi anticancer, pembedahan,
kemoterapi dan terapi hormone (Caine dkk, 2002).
Sediaan yang sangat selektif menghambat COX-1 (COX-1 inhibitor, seperti asetosal) akan
menghambat pembentukan tromboxan yang diikuti dengan tercegahnya agregasi trombosit. Khasiat ini
diindikasikan dalam penanggulangan penyakit jantung koroner dan strok non-hemoragik. Sedangkan
sediaan yang sangat selektif menghambat COX-2 (COX-2 inhibitor, seperti celecoxib dan rofecoxib)
akan menyebabkan peningkatan aktivitas COX-1 diikuti dengan peningkatan pembentukan tromboxan
dan agregasi trombosit. Bersamaan dengan vasokonstriksi meningkat yang diikuti dengan peningkatan
kejadian trombosis, penyumbatan aliran darah, infark miokard dan strok non-hemoragik. Crofford dkk
(2000) menemukan beberapa kasus yang mengalami trombosis setelah diterapi dengan celecoxib. Apa
yang akan terjadi bila penderita kanker dengan nyeri yang bersangatan diatasi dengan AINS penghambat
selektif COX-2? Becerra dkk (2003) menemukan bahwa rofecoxib menjadi tidak berkhasiat dan malah
toksisitasnya makin meningkat, sehingga uji klinik fase II pengobatan kanker colorectal metastase dengan
gabungan rofecoxib dan kemoterapi 5-fluorourasil harus dihentikan ditengah jalan.
Penanggulangan nyeri yang sempurna merupakan suatu yang penting dalam pengobatan
penderita kanker. Petunjuk Badan Kesehatan Dunia WHO membolehkan kombinasi analgetik
opiate dan non-opiat terhadap penderita kanker dengan tingkat nyeri menengah sampai berat.
Penggabungan beberapa jenis analgetik (opiate dan non-opiat) dengan mekanisme kerja berbeda
akan meningkatkan khasiat dan keamanannya dalam pengobatan nyeri kanker (Ladner dkk,
2000). Salah satu gabungan yang dapat dilakukan adalah kombinasi analgetik opiate lemah
kodein dengan analgetika non-opiat AINS.
Salah satu sediaan yang mampu menghambat kerja CYP2D6 adalah AINS celecoxib.
Werner dkk (2003) mendapati bahwa celecoxib menghambat metabolisme beta-blocker
metoprolol (substrat CYP2D6) yang ditandai dengan peningkatan area under the plasma
concentration-time curve metoprolol. Hal yang sama diperkirakan akan terjadi bila digabungkan
celecoxib dengan kodein (substrat CYP2D6), yang pada gilirannya akan tercegah
biotransformasi kodein menjadi morfin. Berbeda halnya dengan diclofenak yang merupakan
substrat CYP2C9 (Damkier dkk, 1999), penggabungan kodein dengan dikofenak akan
meningkatkan khasiat analgetik (Breivik dkk, 1999).
Kesimpulan
AINS merupakan sediaan terpilih dalam penanggulangan nyeri kanker, karena di tempat
tumbuhnya tumor berlangsung proses inflamasi, yang ditandai dengan peninggian kadar COX-2.
AINS menghambat aktivitas enzim siklooksigenase (cyclooxygenase, COX), apakah isoenzim
COX-1 atau COX-2 atau keduanya, dalam pembentukan prostaglandin sehingga kepekaan
nosiseptor berkurang. Namun, bila intensitas nyeri kanker makin meningkat (sedang sampai
berat), peningkatan dosis AINS tidak diikuti dengan peningkatan khasiat analgetiknya.
Peningkatan dosis dan frekwensi pemberian AINS secara linear akan meningkatkan kejadian efek
samping.
Pertimbangan farmakologi yang harus diperhitungkan dalam pemilihan AINS sebagai anti-nyeri
kanker adalah pastikan AINS berkhasiat analgetik yang lebih menghambat aktivitas COX-2
daripada hambatan COX-1. AINS yang lebih bersifat asam akan memiliki nilai tambah dalam hal
penetrasinya ke jaringan yang mengalami inflamasi. Selagi kejadian hypercoagulation selalu
terjadi pada penderita kanker, AINS yang digunakan tidak memperberat hypercoagulation yang
ada, misalnya peningkatan trombosis bila menggunakan AINS yang sangat selektif menghambat
COX-2. AINS yang terbukti berkhasiat antipyretic akan memberikan nilai tambah, mengingat
demam merupakan keluhan penyerta yang umum pada penderita kanker. Jika AINS akan
digabungkan dengan analgetik opiate kodein dan AINS yang digunakan tidak membutuhkan
CYP2D6 dalam biotransformasinya. Oleh karena biotransformasi kodein menjadi morfin sangat
bergantung dengan aktivitas CYP2D6.
Dari uraian diatas AINS yang tergolong ”preferential COX-2 inhibitor“ memberikan keuntungan
yang nyata dalam penanggulangan nyeri kanker.
TERAPI BANTUAN
1. Nutrisi, untuk memperbaiki fisik penderita
2. Transfusi untuk koreksi anemia
3. Fisioterapi memperbaiki fisik penderita
4. Psikoterapi menguatkan mental penderita
TERAPI SEKUNDER
Terapi untuk penyakit-penyakit yang menyertai (Commobiditas)