I IDENTITAS PASIEN
II ANAMNESIS
Autoanamnesis
Alloanamnesis
Keluhan Utama
Demam
Anamnesis Terpimpin
Demam dialami kurang lebih 5 hari sebelum masuk rumah sakit, dirasakan terus
menerus, tidak menggigil, sakit kepala tidak ada, pusing tidak ada.
Mual dan muntah dialami kurang lebih 2 hari sebelum masuk rumah sakit dengan
frekuensi lebih dari dari 7 kali/hari berisi air dan sisa makanan.
Pasien mengeluh nyeri ulu hati.
BAB : biasa, kuning
BAK : biasa, kuning muda, kesan sedikit
Pasien juga merasakan sesak nafas tetapi tidak batuk ataupun nyeri dada. Tidak ada
BBperdarahan gusi ataupun mimisan
Kedua mata tampak kuning dan kedua betis terasa nyeri hebat
Penurunan berat badan tidak ada. Nafsu makan biasa
Riwayat kontak dengan pasien demam tidak ada
Riwayat memelihara hewan atau kontak dengan hewan peliharaan ada
Riwayat selalu membersihkan tempat air tergenang
Riwayat penyakit sebelumnya :
- Riwayat hepatitis tidak ada
- Riwayat darah tinggi tidak ada
- Riwayat sakit kencing manis tidak ada
Riwayat psikososial :
- Riwayat minum alkohol tidak ada
- Riwayat merokok tidak ada
Riwayat keluarga :
- Riwayat keluarga yang menderita sakit kuning tidak ada
Tanda vital
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit reguler
Pernafasan : 20 x/menit, Tipe : Thoracoabdominal
Suhu : 38,1 ˚C (axilla)
IV PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
Ekspresi : biasa
Simetris muka : simetris kiri = kanan
Deformitas : (-)
Rambut : hitam, lurus, alopesia (-)
Mata
Eksophtalmus/Enophtalmus : (-)
Gerakan : ke segala arah
Tekanan bola mata : dalam batas normal
Kelopak mata : edema palpebra (-)
Konjungtiva : anemis (-)
Injectio conjungtiva (+)
Sklera : ikterus (-)
Kornea : jernih
Pupil : bulat, isokor 2,5mm/2,5mm
Reflex cahaya +/+
Telinga
Pendengaran : dalam batas normal
Tophi : (-)
Nyeri tekan di prosesus mastoideus : (-)
Hidung
Perdarahan : (-)
Sekret : (-)
Mulut
Bibir : pucat (-), kering (-)
Lidah : kotor (-) tremor (-) hiperemis (-)
Tonsil : T1 – T2, hiperemis (-)
Faring : hiperemis (-)
Gigi geligi : caries (-)
Gusi : perdarahan gusi (-)
Leher
Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran
Kelenjar gondok : tidak ada pembesaran
DVS : R+1 cmH2O
Kaku kuduk : (-)
Tumor : (-)
Dada
Inspeksi :
Bentuk : normochest, simetris kiri = kanan
Pembuluh darah : tidak ada kelainan
Buah dada : simetris kiri = kanan
Sela iga : dalam batas normal
Paru
Palpasi :
Nyeri tekan : (-/-)
Massa tumor : (-/-)
Fremitus raba : vocal fremitus normal pada kedua basal paru
Perkusi :
Paru kiri : sonor
Paru kanan : sonor
Batas paru – hepar : ICS V-VI
Batas bawah paru belakang kanan : ICS IX belakang kanan
Batas bawah paru belakang kiri : ICS X belakang kiri
Auskultasi :
Bunyi pernafasan : vesikuler
Bunyi tambahan : Rh (-/-) Wh (-/-)
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : dalam batas normal
Batas atas jantung : ICS II sinistra
Batas kanan jantung : ICS III-IV linea parasternalis dextra
Batas kiri jantung : ICS V linea midclavicularis sinistra
Auskultas : bunyi jantung I/II murni regular,
bunyi tambahan
Perut
Inspeksi : datar, ikut gerak nafas
Palpasi : nyeri tekan (-) massa tumor (-)
- Hepar : tidak teraba
- Lien : tidak teraba
- Ginjal : tidak teraba
Perkusi : tympani
Auskultasi : peristaltik (+), kesan normal
Alat kelamin : tidak diperiksa
Ekstremitas
Edema (-/-)
Rumple leede test (-)
Nyeri tekan M. Gastrocnemius (+) D/S
V ASSEMENT
Leptospirosis
VI PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
WBC 19.2 x 10³/uL 4 -10 x 10³/uL
RBC 4.14 x 10/uL 4 – 6 x 10/uL
HGB 11.8 gr/dL 12 – 18 g/dL
HCT 35 % 37 – 48 %
MCV 84 F1 80 – 97 fL
MCH 29 pg 26.5 – 33.5 pg
MCHC 34 gr/dl 31.5 – 35.0 gr/dl
PLT 130 x 10³/uL 150 – 400 x 10³/uL
LYMPH 14.0 % 20 – 40 %
EO 2.9 x 10³/uL 1.00 – 3.00 x 10³/uL
BASO 0.67 x 10³/uL 0.0 – 0.10 x 10³/uL
SGOT 29 U/L < 38 U/L
SGPT 23 U/L < 41 U/L
PT 9.5 kontrol 9.9 10 – 14 detik
APTT 27.6 kontrol 28.8 22.0 – 30.0 detik
Ureum 190 mg/dl 10 – 50 mg/dl
Creatinin 3.30 mg/dl L(<1.3), P(<1.1)
Natrium 142 136 – 145 mmol
Kalium 4.5 3.4 – 4.5 mmol
Klorida 97 97 – 111 mmol
Albumin 3.5 gr/dl 3.5 – 5.0 gr/dl
Bilirubin Total 10.56 mg/dl < 1.1 mg/dl
Bilirubin Direk 10.58 mg/dl <0.30 mg/dl
HbSAg Non Reactive Non Reactive
Anti HCV Non Reactive Non Reactive
GDS 119 mg/dl 140 mg/dl
Urinalisis
Warna Kuning keruh Kuning muda
Ph 5.5 4.5 – 8.0
Bj 1.010 1.005 – 1.035
Protein +/30 mg/dl Negative
Blood +++/200 RBC/ul Negative
Leukosit +- Negative
Sedimen Eritrosit >25 <5
Sedimen lain-lain Bakteri (+)
Leptodipstick
o Kesan : positif
VII PLANNING
Pengobatan :
Diet makanan lunak
Diet rendah garam
IVFD NaCL 0,9% 40 tpm
Inj. Cefriaxone 2gr/24 jam/iv dalam NaCL 0.9% 100 cc/drips
Inj. Omeprazole 40 mg/8 jam /iv
Paracetamol 500 mg 3x1 (jika suhu >38 ˚c)
Rencana Selanjutnya :
Balance cairan/hari
Cek DR
Cek Ur,Cr/3 hari
Kontrol elektrolit
VIII PROGNOSIS
Quad ad functionam : dubia et bonam
Quad ad sanationam : dubia et bonam
Quad ad vitam : dubia et bonam
IX RESUME
Pasien laki-laki umur 22 tahun datang ke RS dengan keluhan demam dialami kurang
lebih 5 hari sebelum masuk rumah sakit, dirasakan terus menerus, tidak menggigil,
sakit kepala tidak ada, pusing tidak ada, mual dan muntah yang dialami sejak ± 2 hari
yang laludengan frekuensi >7 kali/hari berisi air dan makanan. Pasien juga mengeluh
nyeri ulu hati. BAB : biasa, kuning, BAK : biasa, kuning muda, kesan banyak. Pasien
juga merasakan sesak nafas, kedua mata tampak kuning, dan kedua betis tampak nyeri
hebat, riwayat kontak dengan pasien demam tidak ada, riwayat memelihara hewan
kontak dengan hewan peliharaan ada, riwayat selalu membersihkan tempat air
tergenang, riwayat hepatitis tidak ada, riwayat darah tinggi tidak ada, riwayat sakit
kencing manis tidak ada, riwayat minum alkohol tidak ada, riwayat merokok tidak
ada, riwayat keluarga yang menderita sakit kuning tidak ada.
Diagnosa sementara
Leptopspirosis
Rencana Penjajakan
Foto Thorax
EKG
Pengobatan :
Diet makanan lunak
Diet rendah garam
IVFD NaCL 0,9% 40 tpm
Inj. Cefriaxone 2gr/24 jam/iv dalam NaCL 0.9% 100 cc/drips
Inj. Omeprazole 40 mg/8 jam /iv
Doksisiklin 2x100 mg
Paracetamol 500 mg 3x1 (jika suhu >38 ˚c)
Cetirizine 1x10 mg