FORMULIR PENGAJUAN KALIM (FPK)

BPJS KESEHATAN
SEMARANG
RAWAT JALAN
RAWAT INAP
Tgl/ Diajukan Diterima Tgl.
Klaim Bulanan FPK Reg. no.

Nama PPK/Pengaju Kolektif RSU A B C RS Khusus **

Alamat RS Swasta RS ABRI RS POLRI
Apotik Optik Faskes Tk. I
Telephone (Phone)

DIAJUKAN (diisi PPK) DISETUJUI (diisi oleh BPJS Kesehatan)

KODE
No JENIS BIAYA
AKUN HARI RAWAT *) JUMLAH BIAYA HARI RAWAT *)
KASUS KASUS JUMLAH BIAYA (Rp)
KALI TINDAKAN (Rp) KALI TINDAKAN
Biaya Rawat Jalan Tingkat
1.
Pertama
Biaya Rawat Jalan Tingkat
2.
Lanjutan
3. Biaya Rawat Inap
4. Biaya Persalinan
5. Biaya Protesa Gigi

6. Biaya Tindakan Dialisa

7. Biaya Transplantasi Ginjal

8. Biaya Operasi Paru

Biaya Obat Rawat Jalan Tingkat
9.
Pertama
Biaya Obat Rawat Jalan Tingkat
10.
Lanjutan
Biaya Obat RI Obat Persalinan &
11.
Obat Khusus
12. Biaya Pelay. Jantung RJTL

13. Biaya Pelay. Jantung RJTL UGD

Biaya Pelay. Jantung Rehabilitasi
14.
Medik
Biaya Pelay. Jantung RITL Tanpa
15.
Tindakan
Biaya Pelay. Jantung RITL Dg.
16.
Tindakan Non Bedah
Biaya Pelay. Jantung Dg.
17.
Tindakan Bedah
18. Biaya Jasa Pelay. Di RS Khusus

19. Biaya Klaim Khusus Daerah

Jumlah
(**) Pilih Salah Satu yang dipilih
……………………………….Tgl…………………………….
………………………………….Tgl……………………………………….. (Tgl. Disetujui oleh BPJS Kesehatan)
KLINIK KELUARGA SAKINAH

(……………………………….................) (……………………….................)
FORMULIR PENGAJUAN KALIM (FPK)
BPJS KESEHATAN
SEMARANG