CHEK LIST MONITORING PPI di INSTALASI RAWAT INAP

Ruangan:

Indikator Beri URAIAN Jam /tgl/bln/thn Temuan Rekomendasi Paraf

tanda LINGKUNGAN ka.nit/inst
√
A. Perabot (meja, almari,
ManajemenLin kursi,trolly,dll) bersih
gkungan tidak ada debu

Plafon, dinding tidak

berjamur

Tidak ada lawa-lawa

di sudut ruangan

Lantai bersih, kering

dan tidak licin

Jendela kaca bersih

Tidak terdapat makan

dan minuman di
tempat penyiapan obat

Suhu kulkas obat dan

ruangan selalu dicek
 Tidak ada binatang
vector (seperti : kecoa,
tikus, semut, lalat ,
kucingdll)

B. Tersedia tempat
ManajemenLi sampah sesuai dengan
mbah kebutuhan (infeksius
dan non infeksius dan
benda tajam)

Tempat sampah dalam

kondisi bersih dan
terlapisi dengan
kantong plastik yang
sesuai dengan jenis
limbah

Pembuangan sampah
sesuai dengan jenis
sampah (infeksius dan
non infeksius dan
benda tajam

Ada spilkit
 Sampah diambil dari
unit setiap hari atau ¾
penuh

C. APD Tersedia APD sesuai

kebutuhan (kacamata,
apron, sepatu boot,
sarungtangan, tutup
kepala dan masker)

Petugas menggunakan
APD sesuai indikasi

Cara memakai sudah

benar (tidak
menggantungkan
masker di leher,
menulis tidak
menggunakan sarung
tangan)

APD yang tidak

disposable dibersihkan
setiap hari/setiap
selesai dipakai

D. Fasilitas Ada wastafel cuci

Hand Hygiene tangan, dan dilengkapi
dengan tisu, tempat
sampah dan sabun
 Tersedia handrub
disetiap kamar pasien
dan koridor ruangan

Semua fasilitas HH
berfungsi dengan baik
dan dalam kondisi
bersih

E.Manajem Penyimpanan linen

Linen tertata rapi di almari
tertutup

Ada dokumen
pendistribusian dan
penerimaan

Manset dicuci setiap

minggu/tampak kotor

F.Pemrosesan Petugas pakai alat

Alat pelindung diri (masker,
sarung tangan, gaun dan
sepatu)
Perendaman alat sampai
seluruh permukaan alat

Perendaman
menggunakan cairan
enzymatic selama 10-15
menit
 Peralatan dibersihkan
dengan air mengalir
setelah direndam
dengan enzymatic

Pembuat laporan

IPCN

…………………………