RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA TUJUAN/NIC
Penurunan curah 1. Efektivitas pompa jantung
jantung - Tekanan darah dalam batas normal
berhubungan - Denyut jantung dalam batas normal
dengan perubahan - Fraksi ejeksi dalam batas normal
isi sekuncup - Nadi perifer kuat
- Ukuran jantung normal
- Warna kulit
- Tidak ada distensi vena jugularis
- Tidak ada disritmia
- Tidak ada bunyi jantung abnormal
- Tidak ada angina
- Tidak ada edema perifer
- Tidak ada edema pulmonar
- Tidak ada diaforesis
- Tidak ada nausea
- Tidak ada kelelahan berlebihan
Skala :
1 : sangat bermasalah
2 : bermasalah
3 : sedang
4 : sedikit bermasalah
5 : tidak bermasalah
INTERVENSI/NOC
1. Perawatan jantung
- Evaluasi adanya nyeri dada (intensitas, lokasi, radiasi, durasi, dan
faktor presipitasi)
- Lakukan pemeriksaan komprehensif terhadap adanya sirkulasi perifer
(nadi perifer, edema, capillary refill, warna dan temperatur
ekstremitas)
- Catat adanya disritmia
- Catat tanda dan gejala penurunan curah jantung
- Monitor vital sign secara teratur
- Monitor status kardiovaskuler
- Monitor disritmia jantung, termasuk gangguan irama dan konduksi
- Monitor status respiratori terhadap gejala gagal jantung
- Monitor penurunan perfusi abdomen
- Monitor keseimbangan cairan
- Waspadai adanya perubahan tekanan darah
- Kenali efek psikologis dari kondisi yang menurun
- Evaluasi respon klien terhadap disritmia
- Instruksikan klien dan keluarga untuk membatasi aktivitas
- Sediakan terapi antiaritmia sesuai indikasi (misalnya pengobatan
antiaritmia, medikasi, kardioversi atau defibrilasi)
- Atur periode aktivitas dan istirahat untuk mencegah kelelahan
- Monitor toleransi aktivitas klien
- Monitor adanya dispne, takipnea, ortopnea
- Jelaskan pentingnya melaporkan segera adanya nyeri dada
Intolernsi aktivitas 1. Mempertahankan konservasi energi 1. Manajemen energi
berhubungan - Keseimbangan aktivitas dan istirahat - Kaji keterbatasan fisik klien
dengan suplai dan - Kebutuhan tidur tercukupi - Kaji perasaan klien tentang keterbatasan
kebutuhan O2 - Mengenal pembatasan energi - Kaji persepsi klien tentang kelelahan dan faktor penyebab kelelahan
- Menggunakan tehnik konservasi energi (perawatan, nyeri, dan pengobatan)
- Mengadaptasikan geya hidup dengan tingkat energi - Monitor intake nutrisi klien sebagai sumber energi
- Mempertahankan nutrisi adekuat - Monitor respon kardiorespiratori saat beraktivitas (takikardi,
- Meningkatkan aktivitas disritmia, dispnea, diaforesis, pucat, tekanan hemodinamik, dan RR)
Skala : - Monitor pola tidur klien dan jumlah jam tidur
1 : not at all - Batasi aktivitas fisik yang berlebihan yang dapat mempengaruhi
2 : to a slight extent fungsi kognitif dan regulasi aktivitas klien
3 : to a moderate extent - Bantu aktivitas fisik reguler klien (ambulsi, berpindah, personal
4 : sebagian besar care, jika perlu
5 : to a very great extent - Gunakan latihan ROM aktif/pasif untuk mengembalikan kekuatan
2. Mengukur toleransi aktivitas otot
- Saturasi oksigen saat beraktivitas dalam batas normal - Ajarkan klien mengenali tanda dan gejala kelelahan yang
- RR saat beraktivitas dalam batas normal membutuhkan pengurangan dalam beraktivitas dan melaporkan
- TD saat beraktivitas dalam batas normal kepada petugas kesehatan
- Warna kulit
- Upaya bernafas kuat saat beraktivitas 2. Bantuan perawatan diri
- Jarak melangkah - Monitor kemampuan klien melakukan perawatan diri secara mandiri
- Kekuatan otot - Monitor kebutuhan klien : personal higiene, berpakaian, toileting,
- Menunjukkan kemampuan ADL dan makan
- Kemampuan bicara saat beraktivitas - Sediakan bantuan sampai klien mampu mandiri
Skala : - Dukung klien untuk memulai aktivitas normal sesuai kemampuan
1 : sangat bermasalah - Dukung kemandirian klien
2 : bermasalah - Motivasi keluarga untuk mendukung kemandirian klien, bantuan
3 : sedang diberikan jika klien perlu
4 : sedikit bermasalah - Pertimbangkan umur klien dalam aktivitas perawatan diri
5 : tidak bermasalah
3. Perawatan diri : ADL
 - Makan
- Berpakaian
- Toileting
- Mandi
- Oral higiene
- Ambulasi berjalan
- Gerakan berpindah
Skala :
1 : tergantung, tidak berpartisipasi
2 : perlu bantuan orang lain dan alat
3 : perlu bantuan orang lain
4 : perlu mengunakan alat bantu
5 : mandiri
Pola Nafas tidak . Status pernafasan : pertukaran gas
efektif b.d - Status mental dalam batas normal
Kelelahan otot - Mudah bernafas
pernafasan - Tidak ada dispnea saat istirahat
- Tidak ada dispnea saat aktivitas
- Tidak ada kelelahan
- Tidak ada sianosis
- Tidak ada somnolen
- Pa O2 dalam batas normal
- Pa CO2 dalam batas normal
- pH arteri dalam batas normal
- Keseimbangan ventilasi perfusi
Skala :
1 : sangat bermasalah
2 : bermasalah
3 : sedang
4 : sedikit bermasalah
5 : tidak bermasalah
3. Terapi aktivitas
- Kaji kemampuan klien melakukan aktivitas
- Evaluasi motivasi dan keinginan klien untuk meningkatkan aktivitas
- Jelaskan pada klien manfaat aktivitas secara bertahap
- Bantu dalam pemenuhan aktivitas perawatan diri jika klien belum
dapat mentoleransi aktivitas tersebut
- Orientasikan klien beraktivitas secara bertahap sesuai toleransi
- Tetap sertakan O2 selama aktivitas
- Bantu klien mengidentifikasi pilihan aktivitas
- Berikan reinforcement untuk peningkatan aktivitas
1. Monitor respirasi
- Monitor frekwensi, irama, kedalaman, dan usaha bernafas
- Catat pergerakan dada, kesimetrisan, penggunaan otot tambahan
- Monitor bunyi nafas
- Monitor pola nafas
- Palpsi ekspansi paru
- Perkusi dada anterior dan posterior
- Monitor adanya kelemahan otot diafragma
- Auskultasi bunyi nafas, catat daerah penururnan suara dan suara
nafas tambahan
- Tentukan kebutuhan suction
- Monitor adanya kelelahan dan ansietas
- Monitor kemampuan batuk klien, catat onset, karakteristik, dan
durasi batuk
- Monitor adanya dispnea
- Monitor adanya krepitus
Volume cairan 1. Balance cairan 1. Manajemen cairan
berlebihan - TD dan MAP dalam batas normal - Monitor keabnormalan elektrolit
berhubungan - Nadi perifer teraba - Monitor hematokrit, BUN, protein, sodium, potasium, jika perlu
dengan mekanisme - Tidak ada hipotensi ortostatik - Tingkatkan intake oral
pengaturan - Tidak ada suara nafas tambahan - Berikan terapi infus
melemah, - Tidak ada asites - Monitor tanda dan gejala retensi
kurangnya filtrasi - Tidak ada edema perifer - Monitor vital sign
glomerolus - Membran mukosa lembab - Monitor manifestasi ketidakseimbangan elektrolit
- Elektrolit dalam batas normal - Kaji membran mukosa, sklera dan kulit yang mengindikasikan
- Hematokrit dalam batas normal kekurangan/keseimbangan cairan
Skala : - Berikan tranfusi darah, jika perlu
1 : berat - Pasang kateter, jika perlu
2 : agak berat
3 : sedang
4 : sedikit 2. Monitor cairan
5 : tidak ada - Kaji riwayat intake cairan dan eliminasi sebelumnya
- Kaji kemungkinan faktor resiko ketidakseimbangan cairan
2. Status nutrisi : intake makanan dan minuman - Monitor intake dan output
- Intake makanan oral - Monitor warna dan kualitas urin
- Intake cairan oral - Monitor albumin dan total protein
- Intake cairan - Kaji adanya vertigo
Skala : - Monitor adanya peningkatan JVP, crackles, edema perifer
1 : tidak adekuat - Monitor vital sign
2 : sedikit adekuat - Monitor membran mukosa, turgor kulit, dan rasa haus
3 : sedang - Pertahankan aliran cairan intravena
4 : agak adekuat
5 : sangat adekuat