NO.

NAMA GENERIK NAMA SEDIAAN

Measles-rubella live attenuated vaccine (freeze-

1 Measles-rubella vaccine
dried form)

Tetanus Toxoid and Reduced Diphtheria Toxoid

2 Adsorbed TD Vaccine
(Td) Vaccine

Diphtheria-Tetanus-Pertussis (whole cell)-

3 Pentabio Vaccine
Hepatitis B- haemophilus influenzae type b

4 BCG BCG Vaccine

Bivalent Oral poliomyelitis Vaccine Type 1 & 3

5 Bivalent Oral Poliomyelitis Vaccine type 1 & 3
(boPV 1& 3)

6 Poliomyelitis vaccine inactivated

PENYEDIA RUTE PERLAKUAN
WHO merekomendasikan waktu yang diperbolehkan
Serum Institute of India
Subkutan menyimpan vaksin ini setelah kemasan terbuka adalah 6
Ltd
jam.

Vaksin Td dalam kemasan vial dosis ganda yang telah

diambil satu dosis atau lebih untuk imunisasi dapat
Biofarma Intramuskular disimpan dan digunakan untuk sesi imunisasi berikutnya
sampai dengan 4 minggu, jika semua kondisi yang
dipersyaratkan dipenuhi

Vaksin dalam kemasan vial dosis ganda yang telah

diambil satu dosis atau lebih untuk imunisasi dapat
Biofarma Intramuskular disimpan dan digunakan untuk sesi imunisasi berikutnya
sampai dengan 4 minggu, jika semua kondisi yang
dipersyaratkan dipenuhi

WHO merekomendasikan waktu yang diperbolehkan

Serum Institute of India
Intradermal menyimpan vaksin ini setelah kemasan terbuka adalah 6
Ltd
jam.

potensi vaksin tetap terjaga jika disimpan tidak lebih dari

-20 derajat celcius sampai tanggal kadaluarsa pada
label / etiket yang tertera pada vial. Hanya dapat
disimpan sampai 6 bulan pada suhu antara +2 sampai +8
dereajat celcius. Setelah dibuka vial multidosis harus
Biofarma Per oral disimpan antara +2 sampai +8 derajat celcius. vial multi
dosis dari vaksin bOPV dimana satu dosis atau lebh
sudah diambil pada suatu rangkaiain imunisasi bisa
digunakan untuk rangkaian imunisasi selanjutnya sampai
maksimum 4 minggu, jika semua kondisi yang
dipersyaratkan dipenuhi.

Intramuskular dan
Biofarma
subkutan
UMUR SIMPAN

24 Bulan pada suhu 2-8

derajat Celcius

simpan pada suhu 2-8

derajat celcius. Jangan
di bekukan . DO NOT
FREEZE

24 Bulan pada suhu 2-8

derajat Celcius

24 Bulan pada suhu 2-8

derajat Celcius

24 bulan pada suhu - 20

derajat celcius
 FORMULIR PERMINTAAN VAKSIN
TANGGAL :
Suhu Carrier :

KETERANGAN
EXPIRED
NO. NAMA VAKSIN SATUAN JUMLAH BATCH (Status VVM
DATE
saat diterima)
1 Measles-rubella vaccine - MR vial
Tetanus Toxoid and Reduced Diphtheria
2 Toxoid (Td) Vaccine vial
Diphtheria-Tetanus-Pertussis (whole cell)-
Hepatitis B- haemophilus influenzae type b -
3 PENTABIO vial
4 BCG vial
Bivalent Oral poliomyelitis Vaccine Type 1 &
5 3 (boPV 1& 3) vial
6 Inactivated Poliomyelitis Vaccine - IPV vial

Pemohon, Yang Menyerahkan, Yang Menerima

Instalasi Farmasi RSUD Tebet Faskes:

(nama dan paraf jelas) (nama dan paraf jelas)

*mohon dicek kembali status VVM, jangan diterima bila Level VVM C/rusak/kadaluarsa dekat

FORMULIR PERMINTAAN VAKSIN

TANGGAL :
Suhu Carrier :

KETERANGAN
EXPIRED
NO. NAMA VAKSIN SATUAN JUMLAH BATCH (Status VVM
DATE
saat diterima)
1 Measles-rubella vaccine - MR vial
Tetanus Toxoid and Reduced Diphtheria
2 Toxoid (Td) Vaccine vial
Diphtheria-Tetanus-Pertussis (whole cell)-
Hepatitis B- haemophilus influenzae type b -
3 PENTABIO vial
4 BCG vial
Bivalent Oral poliomyelitis Vaccine Type 1 &
5 3 (boPV 1& 3) vial
6 Inactivated Poliomyelitis Vaccine - IPV vial

Pemohon, Yang Menyerahkan, Yang Menerima

Instalasi Farmasi RSUD Tebet Faskes:

(nama dan paraf jelas) (nama dan paraf jelas)

*mohon dicek kembali status VVM, jangan diterima bila Level VVM C/rusak/kadaluarsa dekat