KODE FORM: EPI-B1

REGISTER PEMBERIAN KELAMBU BAGI BAYI IMUNISASI LENGKAP DI UNIT PELA

Nama RS/RB/BKIA*

Nama Kab/Kota/Kec*

Nama SSR
Nama SR
*Coret yang tidak perlu

Cantumkan Tanggal & B

Usia Bayi

HBO (< 7 Hari)

Nama Orangtua (Bln) DPT-HB-HIB
No Nama Bayi Kecamatan Desa

BCG
(Ayah / Ibu)

L P 1 2 3

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
 Cantumkan Tanggal & B
Usia Bayi

HBO (< 7 Hari)

Nama Orangtua (Bln) DPT-HB-HIB
No Nama Bayi Kecamatan Desa

BCG
(Ayah / Ibu)

L P 1 2 3

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

TOTAL
- Form ini bertujuan untuk mencatat kelambu yang diberikan kepada bayi yang sudah mendapatkan imunisasi dasar lengkap.
- Pemberian kelambu untuk bayi ini diintegrasikan dengan kegiatan imunisasi supaya cakupan imunisasi dasar lengkap dapat meningkat.
T PELAYANAN KESEHATAN

BULAN :

TAHUN :

nggal & Bulan Imunisasi:

Syarat Jml
POLIO menerima Kelambu
Campak

Tanda tangan ibu

kelambu yang
terpenuhi diberikan
1 2 3 4

13 14 15 16 17 18 19 20
nggal & Bulan Imunisasi:
Syarat Jml
POLIO menerima Kelambu

Campak
Tanda tangan ibu
kelambu yang
terpenuhi diberikan
1 2 3 4

13 14 15 16 17 18 19 20
KODE FORM: EPI-B2

LAPORAN BULANAN PEMBERIAN KELAMBU BAGI BAYI IMUNISASI LENGKAP DI UNIT PELAYANAN KESEHATAN

Nama RS/BKIA/RB* RSK LENDE MORIPA BULAN : JANUARI

Nama Kab/Kota/Kec* SUMBA BARAT TAHUN : 2018

Nama SSR PWK WEETABULA

Nama SR PW KA KUPANG
*Coret yang tidak perlu

Jumlah Bayi Mendapat Imunisasi:

Jumlah Bayi
Imunisasi

HBO (< 7 Hari)

DPT-HB-HIB POLIO Syarat Jml
menerima Kelambu

Campak
No Kecamatan Desa

Total
BCG
kelambu yang
L P Total 1 2 3 1 2 3 4 terpenuhi diberikan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kota Kampung Sawah 1 1 1 1 1 1

TOTAL 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1

Catatan:
- Form ini untuk merekap jumlah kelambu yang diberikan kepada bayi yang mendapatkan imunisasi dasar lengkap berdasarkan desa tempat tinggal
- Laporan bulanan ini dikirimkan ke SSR paling lambat tanggal 5 bulan berikutnya
- Untuk RS, EPI-B2 dilaporkan juga ke Dinkes Kab/Prop setempat. WAIKABUBAK, 06 PEBRUARI 2018
- Untuk BP/Klinik/BKIA/RB, EPI-B2 dilaporkan juga ke Puskesmas Kecamatan setempat. Disiapkan oleh Disetujui oleh,
- Bubuhkan stempel UPK di atas tanda tangan Pimpinan UPK
 Jumlah Bayi Mendapat Imunisasi:
Jumlah Bayi
Imunisasi

HBO (< 7 Hari)

DPT-HB-HIB POLIO Syarat Jml
menerima Kelambu

Campak
No Kecamatan Desa

Total
BCG
kelambu yang
L P Total 1 2 3 1 2 3 4 terpenuhi diberikan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
( SILVA ARRUAN ) (dr. LOETA LAPOE MOEKOE )
Petugas Unit Kesehatan Pimpinan Unit Kesehatan