Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

UPT BLUD PUSKESMAS SUKARASA


JL. GEGERKALONG HILIR NO. 157 KEC. SUKASARI, KODE POS 40153

LEMBAR KONSULTASI INTERNAL

TANGGAL :…………………………………………………………………….
DARI :…………………………………………………………………….
KE :…………………………………………………………………….
NAMA PASIEN :…………………………………………………………………….
TANGGAL LAHIR :…………………………………………………………………….
ISI KONSULTASI :…………………………………………………………………….

TTD PETUGAS

LEMBAR JAWABAN KONSULTASI INTERNAL

TANGGAL :…………………………………………………………………….
DARI :…………………………………………………………………….
KE :…………………………………………………………………….
NAMA PASIEN :…………………………………………………………………….
TANGGAL LAHIR :…………………………………………………………………….
ISI KONSULTASI :…………………………………………………………………….

TTD PETUGAS

Anda mungkin juga menyukai