1.

IDENTIFIKASI RISIKO RUANG FARMASI

No. Tahapan Failure Mode Efect/Akibat Penyebab Upaya yang ada

Proses

1 Dokter menulis Tulisan tidak jelas Salah obat, dosis, Menulis terburu-buru Menghubungi dokter
resep dibaca frekwensi dan rute penulis resep untuk
konfirmasi

Permintaan tidak Salah dosis, Menulis terburu-buru Menghubungi dokter

lengkap frekwensi dan rute penulis resep untuk
konfirmasi

Obat tidak sesuai Pasien membeli Dokter membutuhkan Pemberitahuan kpd

Formularium obat di luar obat sesuai dengan dokter ttg
indikasi tetapi tidak Formularium
tercantum dalam Puskesmas
formularium

Penggunaan Salah obat, dosis Menulis terburu-buru, Menghubungi dokter

Singkatan yang tidak tersedia daftar penulis resep untuk
tidak jelas singkatan di meja konfirmasi
kerjanya

2 Resep diterima
Pasien/Keluar
ga Pasien

3 Resep

Ambil nomor Pasien lupa Tidak mendapat Pasien tidak focus Sering mengingatkan
antrian mengambil nomor obat karna sakit pasien
antrian

Tulis nomor Pasien lupa Penyerahan resep Pasien tidak focus Sering mengingatkan
antrian pada menulis nomor tidak sesuai urutan karna sakit pasien
resep antrian pada
resep

Simpan resep Resep diletakkan Tidak mendapat Pasien terburu-buru Mengingatkan pasien
pada bukan pada obat, mengantri untuk meletakkan di
tempatnya tempatnya lebih lama tempatnya

Resep Tidak mendapat Wadah tidak Menyediakan wadah

jatuh/hilang dari obat, mengantri menjamin keamanan resep yang tidak
tempatnya lebih lama, harus resep dangkal
meminta resep dari
ruang pelayanan
kembali
 4 Petugas ruang Kesalahan Salah obat, dosis, Petugas farmasi Memeriksa ulang
farmasi membaca resep dapat terburu-buru karna obat sebelum
menimbulkan Efek jumlah pasien diserahkan
Samping

Kesalahan Salah obat dan Petugas kurang teliti Memeriksa ulang

meracik dosis obat sebelum
diserahkan

Mempersiapka
n obat

Membuat Penulisan etiket Salah dosis, Petugas kurang teliti Memeriksa ulang
etiket salah frekwensi dan rute obat sebelum
diserahkan

5 Pasien/Kelura Menyerahkan Salah obat, Pasien tidak Memastikan identitas

ga Pasien obat pada Keracunan, KPC, mendengar pasien
menerima obat pasien/orang KNC panggilan dengan
yang salah jelas

Informasi obat Salah cara Petugas terburu-buru -

yang tidak mengkonsumsi
jelas obat, hasil tidak
baik

2. MENGHITUNG RPN

Tahapan Failure mode Akibat S O D RPN

proses (SxOxD)
(Severity) (kemungkinan (Kemudahan
terjadi) dideteksi)

Dokter Tulisan tidak Salah obat, dosis, 10 6 2 120

menulis jelas di baca frekwensi dan rute
Resep

Permintaan Salah dosis, 8 6 2 96

tidak lengkap frekwensi dan rute
 Obat tidak Pasien membeli 1 2 2 4
sesuai obat di luar
formularium

Penggunaan Salah obat, dosis 8 1 2 16

singkatan yang
tidak jelas

Resep
diterima
Pasien/ke
luarga
Pasien

Resep
32
Ambil Pasien lupa Tidak mendapat 2 8 2
nomor mengambil obat
antrian nomor antrian

Tulis Pasien lupa Penyerahan resep 2 10 2 40

nomor menulis tidak sesuai nomor
antrian nomor antrian antrian
pada pada resep
resep

Simpan Diletakkan Tidak mendapat 2 10 2 40

resep bukan pada obat, mengantri
pada tempatnya lebih lama
tempatny
a

Resep Tidak mendapat 2 5 2 20

jatuh/hilang obat, mengantri
dari lebih lama, harus
wadahnya meminta resep dari
ruang pelayanan
kembali

Petugas Kesalahan Salah obat, dosis, 10 5 3 150

membaca resep dapat menimbulkan
Ruang
Efek Samping
Farmasi

Kesalahan Salah obat dan 8 2 2 32

meracik dosis

Mempersi
apkan
obat
Membuat Penulisan etiket Salah dosis, 8 4 2 64
Etiket salah frekwensI dan rute

Memeriks
a
kesesuaia
n resep,
obat,
etiket

Pasien/ke Menyerahkan Salah obat, 10 3 3 90

luarga obat pada Keracunan, KPC,
pasien pasien/orang KNC
menerima yang salah
obat

Informasi obat Salah cara 2 3 2 12

yang tidak jelas mengkonsumsi
obat, hasil tidak
baik

3. FAILURE MODE YANG AKAN DISELESAIKAN

No. Failure Akibat RPN Kumulatif Persentase

Mode (SxOxD) Kumulatif

1 Kesalahan Salah obat, 150 150 20,9 %

telaah resep dosis, dapat
menimbulkan
Efek Samping

2 Tulisan tidak Salah obat, 120 270 37,70 %

jelas di baca dosis,
frekwensi dan
rute

3 Permintaan Salah dosis, 96 366 51,1 %

tidak lengkap frekwensi dan
rute

4 Menyerahkan Salah obat, 90 456 63,6 %

obat pada Keracunan,
pasien/orang KPC, KNC
yang salah
5 Penulisan Salah dosis, 64 520 72,6 %
etiket salah frekwensi dan
rute

6 Diletakkan Tidak 40 560 78,2 %

bukan pada mendapat
tempatnya obat,
mengantri
lebih lama

7 Pasien lupa Penyerahan 40 600 83,7 %

menulis resep tidak
nomor sesuai nomor
antrian pada antrian
resep

8 Pasien lupa Tidak 32 632 88,2 %

mengambil mendapat
nomor obat
antrian

9 Kesalahan Salah obat 32 664 92,7 %

meracik dan dosis

10 Resep Tidak 20 684 95,5 %

jatuh/hilang mendapat
dari obat,
wadahnya mengantri
lebih lama,
harus
meminta
resep dari
ruang
pelayanan
kembali

11 Penggunaan Salah obat, 16 700 97,7 %

singkatan dosis
yang tidak
jelas

12 Informasi Salah cara 12 712 99,4 %

obat yang mengkonsums
tidak jelas i obat, hasil
tidak baik

13 Obat tidak Pasien 4 716 100 %

sesuai membeli obat
formularium di luar
 4. RENCANA TINDAK LANJUT

Tahapan Failure Akibat RPN Kegiatan yang Penanggungj Tanggal

proses mode direkomendasikan awab

Petugas Kesalahan Salah obat, 150  Jumlah petugas pada Petugas April 2019
telaah resep dosis, dapat jam padat diusahakan Farmasi
Ruang
menimbulkan cukup
Farmasi
Efek
Samping  Memasang
pengumuman agar
pasien sabar mengantri
 Bertanya pada teman
atau dokter jika ada
yang tidak dimengerti
 Koreksi SOP

Dokter Tulisan tidak Salah obat, 120  Petugas Farmasi Petugas April 2019
menulis jelas di baca dosis, mengecek resep Farmasi
Resep frekwensi dengan seksama
dan rute
 Jika Petugas tidak bisa
membaca maka
konfirmasi ulang ke
dokter
 Koreksi SOP
Pelayanan Resep

Permintaan Salah dosis, 96  Petugas Farmasi Petugas April 2019

tidak lengkap frekwensi mengecek resep Farmasi
dan rute dengan seksama
 Petugas konfirmasi
ulang ke dokter
 Koreksi SOP

Pasien/kelu Menyerahka Salah obat, 90  Menggunakan Petugas April 2019

arga pasien n obat pada Keracunan, pengeras suara Farmasi
menerima pasien/orang KPC, KNC
obat yang salah  Menggunakan
pengecekan identitas
minimal dengan 2
identitas seperti nama,
alamat, umur dll
 Koreksi SOP

Membuat Penulisan Salah dosis, 64  Jumlah petugas pada Petugas April 2019
Etiket etiket salah frekwensI jam padat diusahakan Farmasi
dan rute cukup
  Memasang
pengumuman agar
pasien sabar mengantri
 Bertanya pada teman
atau dokter jika ada
yang tidak dimengerti
 Koreksi SOP
 Sosialisasi alur Petugas April 2019
Simpan Diletakkan Tidak 40
pelayanan farmasi Farmasi
resep pada bukan mendapat
terus dilakukan untuk
tempatnya pada obat,
mengingatkan
tempatnya mengantri
pasien/keluarga
lebih lama
pasien
 Membuat tulisan alur
yang jelas dapat
dibaca pasien