RESPONSI

ILMU PENYAKIT PARU

EFUSI PLEURA

Pembimbing :
dr. Sri Sarwosih Indah, Sp.P

Penyusun :
Damar Gumilar 2016.04.2.0042

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA
RSAL DR. RAMELAN SURABAYA
2018
 RESPONSI ILMU PENYAKIT PARU
Pembimbing: dr. Sri Sarwosih Indah, Sp.P
Penyusun : Damar Gumilar
NIM : 2016.04.2.0042

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. A
JenisKelamin : Laki-laki
Umur : 21 tahun
Alamat : Jakarta
Pekerjaan : TNI AL
MRS : 23 Juli2018
Pemeriksaan : 25 Juli 2018
Ruang : Ruang 4

II. ANAMNESA UMUM

1. Keluhan Utama : Sesak
2. Keluhan Tambahan : Demam, batuk,
3. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD RSAL
dr.Ramelan Surabaya pukul 18.00 dengan keluhan utama
sesak. Sesak sejak 1 minggu SMRS. Pasien mengeluh sesak
dan nafasnya ngos-ngosan kalau aktivitas ringan. Sesak
membaik ketika beristirahat. Sesak napas memberat 2 hari
SMRS. Nyeri ulu hati sejak 7 hari lalu. Batuk sekitar 10 hari
yang lalu. Batuk berdahak tanpa darah namun saat ini dahak
sudah tidak ada., Tidak ada nyeri dada, tidak demam, tidak
berkeringat saat malam hari, tidak diare, tidak muntah darah
dan BAK serta BAB normal.

1
 4. RiwayatPenyakitdahulu :(-)
5. RiwayatPenyakitKeluarga :
- Riwayat HT (-)
- Riwayat DM (-)
- Riwayat Asma (-)
- Riwayat Penyakit Jantung (-)
6. RiwayatPenggunaanObat
- AlergiObat :(-)

III. AnamnesaPsikososial
 Pasien merupakan seorang TNI AL.
 Pasien merokok sejak SMA, 2 batang/hari.

IV. REVIEW OF SYSTEM

1. SistemSarafPusat
Pingsan (-)
Riwayatkejang (-)
Lumpuh (-)
Kesemutan (-)
2. Gastroenterologi
Diare (-)
Konstipasi (-)
Riwayat dyspepsia (-)
Nafsumakanberkurang (-)
3. Hematologi-onkologi
Petechiae (-)
Purpura (-)
Epistaksis (-)
4. Nefrologi
Hematuria (-)

2
 Disuria (-)
NyeriPinggang (-)
5. Rematologi
Atharlgia (-)
Kakusendi (-)
Bengkaksendi (-)
6. Tropikinfeksi
RiwayatTyphoid (-)
Riwayat DHF (-)
Riwayat malaria (-)
7. Endokrin
Riwayat Diabetes Melitus (-)
Gondok (-)
8. Hepatologi
Riwayat hepatitis (-)
Hematemesis & melena (-)
Ikterus (-)
9. Alergiimunologi
Alergiobat-obatan (-)
Alergimakanan (-)
10. Pulmonologi
Batuk kronis (+)
Hemoptysis (-)
Sesaknafas (+)
11. Kardiovaskuler
Dyspnea on effort (-)
Paroxymal nocturnal dyspnea (-)
Palpitasi (-)
Nyeri dada (-)
Orthopneu (-)

3
 JVP(-)

V. PEMERIKSAAN FISIK
1. PemeriksaanUmum
 KeadaanUmum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos mentis / GCS 4-5-6
 Status Mentalis : Orientasibaik, dayaingatbaik
 AktivitasMotorik : Tremor (-), gerakaninvolunteer (-),
paresis/paralisis (-)

2. Vital Signs
 TekananDarah : 126/86 mmHg
 Nadi : 142 x/menit, reguler
 RR : 18 x/menit
 Suhu : 37°C
 Saturasi oksigen : 99%, dengan penggunaan oksigen

3. Kulit, Rambut, Kuku

 Turgor : Normal
 Kulit : Lembab (+)
 Rambut : Normal (+)
 Kuku : CRT < 2 detik

4. KepaladanLeher
 A/I/C/D : -/-/-/-
 Pernafasancupinghidung : tidak tampak
 Konjungtiva : tidak tampak anemis
 Sklera : tidak tampak ikterus
 Sianosis : tidak ada

4
  Refleks pupil : reflekscahaya +/+
 Pembesaran KGB : tidakada
 Pembesarankelenjartiroid : tidakada
 Deviasitrakea : tidakada

5. Thorax
Cor
Inspeksi : Ictus cordistidaktampak
Palpasi : Ictus cordistidakbergeserdantidakkuatangkat
Perkusi : Batas jantungkiripadaICS 5 midclavicular line sinistra
Auskultasi : S1,S2 tunggalreguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo
Inspeksi : Sela iga normal
Geraknafassimetris
Penggunaanotot bantu nafas (-)

Palpasi :
Anterior Posterior
Gerak nafas simetris Gerak nafas simetris
Fremitus raba kanan tertinggal Fremitus raba kanan tertinggal

Perkusi :
Anterior Posterior
Redup Sonor Redup Sonor
Redup Sonor Redup Sonor
Redup Sonor Redup Sonor

5
 Auskultasi :
Suaranafastambahan
Suaranafas
Wheezing Rhonki
Melemah Vesikuler - - - -
Melemah Vesikuler - - - -
Melemah Vesikuler - - - -

6. Abdomen
Inspeksi : Supel
Auskultasi : BisingUsus (+) Normal

Palpasi :
Hepar, Renal, Lien tidakteraba
Nyeritekan: region epigastric (+)
- + -
- - -
- - -

Perkusi : Tymphani

7. Ekstremitas
AkralHangat Edema
+ + - -
+ + - -

6
VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG
HasilPemeriksaanLaboratoriumKlinik (23 Juli 2018)
WBC : 6, 93 x 10^3/µL (N : 4,0-10,0 x 10^3/µL)
RBC : 4, 48x 10^6/µL (N : 3,5-5,5 x 10^6/µL)
Neu% : 77,3 % (N : 50.0-70.0)
Lym% : 16,1 % (N : 20.0 – 40.0)

Gluc 99 76 – 110
Creat 0.7 0.8 – 1.3
Alb 3.89 3.5 – 5.0
SGOT 36 0 – 50
SGPT 103 0 – 50
BUN 14 8 – 24
Natrium 131.80 135 – 145
Kalium 4.54 3.5 – 5.0
Chlorida 103.5 95 – 108

VII. RESUME

Anamnesa : Pria, 21 tahun datang ke IGD RSAL dengan

keluhan utama sesak. Sesak sejak 1 minggu SMRS. Pasien
mengeluh sesak dan nafasnya ngos-ngosan kalau aktivitas ringan.
Sesak membaik ketika beristirahat. Sesak napas memberat 2 hari
SMRS. Nyeri ulu hati sejak 7 hari lalu. Batuk sekitar 10 hari yang
lalu. Batuk berdahak tanpa darah namun saat ini dahak sudah
tidak ada., Tidak ada nyeri dada, tidak demam, tidak berkeringat
saat malam hari, tidak diare, tidak muntah darah dan BAK serta
BAB normal.

Pemeriksaanfisik

 KeadaanUmum : Tampak sakit sedang

 Kesadaran : Compos mentis / GCS 4-5-6

7
  Status Mentalis : Orientasi baik, daya ingat baik

Vital Signs
 TekananDarah : 126/86 mmHg
 Nadi : 142 x/menit, reguler
 RR : 18 x/menit
 Suhu : 37°C
 Saturasi oksigen : 99%, dengan penggunaan oksigen

KepaladanLeher
 A/I/C/D : -/-/-/-
 Pernafasancupinghidung : tidaktampak
 Konjungtiva : tidaktampakanemis
 Sklera : tidaktampakikterus
 Sianosis : tidakada
 Refleks pupil : reflekscahaya +/+
 Pembesaran KGB : tidakada
 Pembesarankelenjartiroid : tidakada
 Deviasitrakea : tidakada

Cor
Inspeksi : Ictus cordistidaktampak
Palpasi : Ictus cordistidakbergeserdantidakkuatangkat
Perkusi : Batas jantungkiripadaICS 5 midclavicular line sinistra
Auskultasi : S1,S2 tunggalreguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo
Inspeksi : Sela iga normal
Geraknafassimetris

8
 Penggunaanotot bantu nafas (-)

Palpasi :
Anterior Posterior
Gerak nafas simetris Gerak nafas simetris
Fremitus raba kanan tertinggal Fremitus raba kanan tertinggal

Perkusi :
Anterior Posterior
Redup Sonor Redup Sonor
Redup Sonor Redup Sonor
Redup Sonor Redup Sonor

Auskultasi :
Suaranafastambahan
Suaranafas
Wheezing Rhonki
Melemah Vesikuler - - - -
Melemah Vesikuler - - - -
Melemah Vesikuler - - - -

Abdomen
Inspeksi : Supel
Auskultasi : BisingUsus (+) Normal

Palpasi :
Hepar, Renal, Lien tidakteraba
Nyeritekan : region epigastric (+)
- + -

9
 - - -
- - -

Perkusi : Tymphani

Ekstremitas
AkralHangat Edema
+ + - -
+ + - -

HasilLaboratorium

HasilPemeriksaanLaboratoriumKlinik (23 Juli 2018)

WBC : 6, 93 x 10^3/µL (N : 4,0-10,0 x 10^3/µL)
RBC : 4, 48x 10^6/µL (N : 3,5-5,5 x 10^6/µL)
Neu% : 77,3 % (N : 50.0-70.0)
Lym% : 16,1 % (N : 20.0 – 40.0)
Gluc 99 76 – 110
Creat 0.7 0.8 – 1.3
Alb 3.89 3.5 – 5.0
SGOT 36 0 – 50
SGPT 103 0 – 50
BUN 14 8 – 24
Natrium 131.80 135 – 145
Kalium 4.54 3.5 – 5.0
Chlorida 103.5 95 – 108

DIAGNOSA KERJA

- Efusi Pleura

10
PLANNING

11
N Assessment Planning Planning terapi Planning monitoring Planning edukasi
o diagnosa
1 Efusi Pleura - Foto thorax - Thoracosentesis - Keadaanumum - Memberikaninformasimengenai
- Tes Rivalta - Pasang WSD - Vital sign keadaanpasien
- O2 3 lpm - Foto thorax - Menjelaskanefeksampingdilaku
- Infus RL 14 tpm kannyathoracosentesisdanpem
- Codein 3 x 10 unit asangan WSD
- Ranitidin injeksi - Menjelaskanetikabatukkepadap
asien
- Meningkatkandayatahantubuh
- Menjagakesehatan

13
VIII. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG LANJUTAN

Analisa cairan pleura

- Protein 6.24
- Glukosa 89
- Rivalta positif (+)
- Gram tidakditemukanadanyakuman
- BTA negative (-)
- LDH 498

Foto thorax

23 Juli 2018

16
 25 Juli 2018

IX. FOLLOW UP

Tanggal 26 Juli 2018

17
S: Keadaan umum baik, tidak ada keluhan

O: Tensi = 110/70 mmHg

Nadi = 74 x/mnt

Suhu= 36,5 °C

RR = 20 x/mnt

SpO2 : 99%

- Kepala/Leher : A/I/C/D = -/-/-/-

- Thorax :

Cor :

Inspeksi : Ictus cordistidaktampak

Palpasi : Ictus cordistidakbergeserdantidakkuatangkat

Perkusi:Batas jantungkiripadaICS 5 midclavicular linesinistra

Askultasi : S1, S2 tunggalreguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo
Inspeksi: Sela iga normal
Geraknafassimetris
Penggunaanotot bantu nafas (-)

Palpasi :
Anterior Posterior
Gerak nafas simetris Gerak nafas simetris
Fremitus raba simetris Fremitus raba simetris

Perkusi :
Anterior Posterior
Sonor Sonor Sonor Sonor

18
 Sonor Sonor Sonor Sonor
Sonor Sonor Sonor Sonor

Auskultasi
Suaranafastambahan
Suaranafas
Wheezing Rhonki
Vesikuler Vesikuler - - - -
Vesikuler Vesikuler - - - -
Vesikuler Vesikuler - - - -

Abdomen
Inspeksi : Supel
Auskultasi : BisingUsus (+) Normal
Palpasi : Hepar, Renal, Lien tidakteraba, Nyeritekan (-)
Perkusi : Tymphani

Ekstremitas
AkralHangat Edema
+ + - -
+ + - -

A : Efusi pleura kanan

P:

Planning Terapi
a. Medikamentosa :
- InfusRL 14 tpm
- Ranitidine injeksi
- Codein injeksi

19
 - Pelepasan WSD
Planningmonitoring :
Keluhanpasien, Vital Sign, Pemeriksaanfisik, foto thorax
Planningedukasi :
Perkembangan penyakit, manifestasi komplikasi dan tanda bahaya

Tanggal 27 Juli 2018

S: Keadaan umum baik

O: Tensi = 110/70 mmHg

Nadi = 106 x/mnt

Suhu= 36 °C

RR = 20 x/mnt

SpO2 : 99%

- Kepala/Leher : A/I/C/D = -/-/-/-

- Thorax :

Cor :

Inspeksi : Ictus cordistidaktampak

Palpasi : Ictus cordistidakbergeserdantidakkuatangkat

Perkusi:Batas jantungkiripadaICS 5 midclavicular linesinistra

Askultasi : S1, S2 tunggalreguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo
Inspeksi: Sela iga normal
Geraknafassimetris
Penggunaanotot bantu nafas (-)

Palpasi :

20
 Anterior Posterior
Gerak nafas simetris Gerak nafas simetris
Fremitus raba simetris Fremitus raba simetris

Perkusi :
Anterior Posterior
Sonor Sonor Sonor Sonor
Sonor Sonor Sonor Sonor
Sonor Sonor Sonor Sonor

Auskultasi
Suaranafastambahan
Suaranafas
Wheezing Rhonki
Vesikuler Vesikuler - - - -
Vesikuler Vesikuler - - - -
Vesikuler Vesikuler - - - -

Abdomen
Inspeksi : Supel
Auskultasi : BisingUsus (+) Normal
Palpasi : Hepar, Renal, Lien tidakteraba, Nyeritekan (-)
Perkusi : Tymphani

Ekstremitas
AkralHangat Edema
+ + - -
+ + - -

A : Efusi pleura kanan

21
P:

Planning Terapi
a. Medikamentosa :
- avvInfus
- Ranitidine 2x1
- Codein 3x1
Planningmonitoring :
Keluhanpasien, Vital Sign, Pemeriksaanfisik, foto thorax
Planningedukasi :
Perkembangan penyakit, manifestasi komplikasi dan tanda bahaya

KRS : 27 Juli 2018

22