Pengaruh Pemberian Antibiotik pada Anak-anak yang Datang ke Praktek Umum

dengan Batuk Terhadap Hasil yang Merugikan

Analisis sekunder dari studi kohort prospektif multisenter

Abstrak
Latar Belakang
Dokter biasanya meresepkan antibiotik untuk mencegah keluaran buruk pada anak-anak yang
datang ke pelayanan primer dengan batuk dan gejala pernapasan, meskipun bukti yang
bermakna dari dampak anibiotik terhadap keluaran pasien terbatas.
Tujuan
Untuk memperkirakan efek peresepan antibiotik pada anak-anak terhadap keluaran yang
merugikan dalam waktu 30 hari pada konsultasi awal.
Desain
Analisis sekunder dari 8320 anak dalam studi kohort prospektif multisenter, berusia 3 bulan
hingga <16 tahun, yang datang ke peayanan primer di Inggris dengan batuk akut dan gejala
pernapasan lainnya.
Metode
Karakteristik klinis dasar dan data peresepan antibiotik dikumpulkan, dan model linear umum
digunakan untuk memperkirakan efek dari resep antibiotik pada keluaran yang merugikan dalam
waktu 30 hari (rawat inap berikutnya dan konsultasi ulangan karena perburukan gejala),
mengendalikan clustering dan kecenderungan dokter untuk meresepkan antibiotik.
Hasil
Enam puluh lima (0,8%) anak-anak dirawat di rumah sakit dan 350 (4%) rekonsultasi karena
perburukan gejala. Dokter meresepkan antibiotik segera dan tertunda ke 2313 (28%) dan 771
(9%), secara berurutan. Dibandingkan dengan anak yang tidak diberikan antibiotik, tidak ada
bukti yang jelas bahwa antibiotik mengurangi rawat inap (Risk Ratio dari yang mendapatkan
antibiotik segera [RR] 0,83, 95% confidence interval [CI] = 0,47-1,45; sementara RR yang
tertunda 0,70, 95% CI = 0,26-1,90, secara keseluruhan P = 0.44). Terdapat bukti bahwa
pemberian antibiotic yang tertunda (bukan segera) mengurangi rekonsultasi untuk perburukan
gejala (pemberian antibiotic langsung; RR 0,82, 95% CI = 0,65-1,07; Antibiotik tertunda RR
0,55, 95% CI = 0,34-0,88, secara keseluruhan P = 0,024).
Kesimpulan
Sebagian besar anak dengan batuk akut dan gejala pernafasan pada pelayan primer tidak berisiko
rawat inap, dan antibiotik tidak dapat mengurangi risiko. Jika peresepan antibiotik
dipertimbangkan, pemberian antibiotic yang ditunda lebih disarankan, karena kemungkinannya
dapat mengurangi rekonsultasi untuk perburukan gejala
Kata Kunci
Hasil yang merugikan; antibiotik; anak-anak; cohort; Pelayanan primer; infeksi saluran
pernapasan.

Pendahuluan
Anak-anak yang mengalami batuk dan gejala lain dari infeksi saluran pernapasan (RTI)
merupakan pasien paling sering ke layanan primer, hampir semua dikelola dalam perlayanan
primer, dan mayoritas masih menerima antibiotik. 1-3 Persentase dari anak-anak yang dirawat di
rumah sakit untuk infeksi bakteri berat atau komplikasi sangat kecil. 4,5 Meskipun demikian,
dokter tidak ingin mengambil risiko dan meresepkan antibiotik kepada kelompok pasien tertentu
untuk berjaga-jaga 6,7 dan khawatir dengan hasil yang buruk. 6-9
Ketidakpastian ini didorong oleh bukti eksperimental atau observasional yang tersedia
sangat terbatas mengenai dampak strategi peresepan antibiotik berbeda, pada keluaran yang
merugikan pada anak-anak. Ulasan yang sistematis menunjukkan pemberian antibiotik memiiki
manfaat terbatas dalam mengobati sebagian besar infeksi saluran pernafasan atas 10-13 tapi review
terebut tidak menilai komplikasi dan ada sedikit bukti untuk bronkitis, khususnya. Meskipun ada
beberapa bukti pada orang dewasa, 14-19 hampir tidak ada bukti yang bermakna pada anak-anak
mengenai komplikasi jika antibiotik tidak diberikan pada infeksi pernapasan. Masalah utamanya
adalah peresepan antibiotik di layanan primer pada anak dengan infeksi pernafasan merupakan
pendorong utama dari resistensi antibiotik secara internasional.
Dua penelitian kohort prospektif pada orang dewasa dengan gejala infeksi saluran
pernafasan menunjukkan bahwa dalam peresepan antibiotic baik segera atau tertunda dapat
memodifikasi hasil kesehatan. 18,19 Para penulis menyadari tidak ada data pembanding pada
anak-anak. Makalah ini menggunakan data dari studi kohort untuk menetapkan apakah suatu
resep antibiotik segera atau ditunda diberikan kepada anak-anak dengan batuk akut dan RTI
dalam pelayanan primer memodifikasi risiko rawat inap berikutnya atau rekonsultasi karena
perburukan gejala.

Metode
Sudi kohort prospektif besar, di empat pusat (England, UK), dilakukan pada anak usia 3
bulan sampai <16 tahun datang ke pelayanan primer dengan batuk akut dan RTI antara Juli 2011
dan Mei 2013. Hasil dan tujuan utama dari penelitian ini telah dipublikasikan. 5 Berikut
disajikan temuan dari analisis sekunder.
Protokol ini telah dijelaskan di tempat lain. 21 Singkatnya, anak-anak yang memenuhi
syarat datang ke pelayanan primer direkrut oleh 'dokter' (dokter umum dan perawat) di empat
pusat jika mereka menderita batuk akut sebagai gejala yang paling banyak menonjol,
dikombinasikan dengan gejala lain atau tanda yang menunjukkan RTI. Dokter yang meresepkan
antibiotik pada ≤30% anak-anak dengan RTI diundang untuk berpartisipasi. Setelah mengisi
informed consent, dokter menyelesaikan formulir laporan kasus terstruktur (Lampiran 1) itu
termasuk sosiodemografi, gejala yang dilaporkan orang tua, tanda yang dinilai dokter, diagnosis,
dan apakah langsung atau menunda peresepan antibiotik (termasuk jumlah hari yang tertunda) di
waktu konsultasi.
Keluaran utamanya, rawat inap dalam 30 hari setelah perekrutan dan rekonsultasi
untuk perburukan gejala (penanda yang dapat mewakili untuk konsultasi ulang pada episode RTI
yang sama disertai bukti memburuknya penyakit, terbukti dapat dinilai), 22 dikumpulkan melalui
rincian rekam medis anak. Riwayat kondisi kronis juga dicatat. Ulasan rekam medis umumnya
dilakukan 3 bulan pasca rekrutmen untuk setiap anak, untuk memungkinkan diberikannya umpan
balik yang memadai. Pada beberapa kesempatan, sedikit lebih dari 3 bulan, dan kasus dengan
jangka waktu cukup untuk memungkinkan keduanya, rekonsultasi dan komplikasi, terjadi.
Ulasan rekam medis ulang, independen dilakukan pada satu set secara acak 1% tiap peserta
untuk memperkirakan kesalahan antar reviewer.
Persiapan Data
Anak-anak yang dirujuk untuk rawat inap pada saat konsultasi dikeluarkan dari analisis,
karena perilaku dokter diharapkan berbeda untuk anak-anak yang akan dirujuk ke rumah sakit
pada hari yang sama dengan konsultasi, dibandingkan dengan mereka mereka yang tidak dirujuk.
Cut-off klinis umum digunakan untuk data kontinu jika memungkinkan (suhu> 37,8 °
C) 23 dan menyesuaikan usia ( tingkat pernapasan dan tekanan darah).24 Pedoman UK yang
digunakan untuk saturasi oksigen rendah (≤95%).25 Mengingat besar jumlah variabel, variabel
kontinu dikotomi menggunakan cut-off persentil 25 atau 75 yang sesuai. Untuk keparahan gejala
yang dilaporkan perawat (ringan, sedang, atau berat) dalam 24 jam sebelum konsultasi, dikotomi
untuk masing-masing variabel terpecah, tergantung keseluruhan prevalensi, dikatakan 'parah' jika
lebih dari 5% dari keseluruhan kelompok termasuk dalam kategori ini atau 'Sedang dan berat'
jika proporsinya lebih kecil. Cut-off yang pragmatis ini dipilih sebelum analisis untuk
menghindari variabel dengan prevalensi sangat rendah. Waktu pengisian kapiler (CRT)
dikategorikan sebagai normal (≤2 detik) atau panjang (≥3 detik) .26,27 Beberapa skor deprivasi
didasarkan pada kodepos keluarga menggunakan Indeks UK dari Deprivasi Ganda 2007.28

Kovariat
Variabel diukur pada konsultasi awal (gejala, tanda, demografi) diidentifikasi sebagai
kemungkinan perancu / kovariat. Variabel-variabel ini dipertimbangkan selama analisis hasil
sekunder (Lampiran 2).

Analisis statistik
Semua data dianalisis dengan menggunakan STATA (versi 13.1). κ statistik untuk menilai
reliabilitas yang dihitung antar penilai dari dua hasil utama. Model linear generalis dengan link
log digunakan untuk menghasilkan rasio risiko (RR), perhitungan untuk clustering oleh dokter
dan mengendalikan kovariat potensial yang terkait dengan strategi resep dan dua hasil. Dua
model yang dihasilkan: pertama, variabel yang dipilih dengan menggunakan seleksi bertahap
mundur dengan variabel dipertahankan jika P value <0,05. Pada model kedua, analisis dilakukan
post-hoc, di mana skor kecenderungan bertingkat diciptakan, yang memungkinkan kontrol lebih
teliti untuk potensi perancu berdasarkan indikasi. 29,30