Nama Balita :

Tanggal Lahir :

Umur :

Berat Badan Lahir :

Panjang Badan Lahir :

Antropometri

1. BB =
2. TB =
3. BB/TB =
4. BB/U =
5. TB/U =
1. Apakah ibu menimbang berat badan anak?
a. Ya b. Tidak
2. Seberapa sering ibu menimbang berat badan anak?
a. Sering (tiap bulan)
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah

Riwayat Personal (Sosio-Budaya)

1. Apakah anak memiliki alergi/pantangan terhadap makanan ?

a. Ya b. Tidak
2.Apakah ibu memiliki pantangan saat hamil ?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah ibu membiasakan anak untuk sarapan di rumah ?
b. Ya b. Tidak
4. Apakah anak terbiasa makan makanan siap saji (fast food) ?
a. Ya b. Tidak
5. Jika ya, berapa kali dalam seminggu ? .......
6. Apakah keluarga membiasakan anak untuk makan tepat waktu ?
a. Ya b. Tidak
7. Berapa rata-rata pendapatan keluarga dalam sebulan Rp...........
8.Berapakah tanggungan dalam keluarga ?
9. Bentuk rumah ?
A. Permanen
B. Semi permanen
C. Rumah Kayu
D. Gubuk
10. Bagaimana status kepemilikan rumah?
A. Rumah Sendiri
B. Kontrak/sewa
C. Rumah Orang tua
D. Rumah dinas
Asupan

1. Apakah anak mendapatkan Kolostrum?

a. Ya b. Tidak
2. Apakah ibu memberikan ASI Eksklusif kepada anak sampai umur 6 bulan?
a. Ya b. Tidak
3. Makanan pertama kali yang ibu berikan kepada si anak?
a. Bubur susu
b. Biskuit
c. Pure buah
d. Makanan biasa
e. Dll
4. Apakah anak mendapatkan MP-ASI?
a. Ya b. Tidak
5. Jika ya, apa saja yang ibu berikan kepada si anak untuk MP-ASI?
a. Nasi, Lauk hewani, lauk nabati, sayuran dan buah
b. Nasi, Lauk hewani, lauk nabati, dan sayuran
c. Nasi, lauk hewani, lauk nabati
 d. Dll
6. Umur berapa ibu memberikan MP-Asi kepada anak? . . . . . bulan
7. Apakah ibu memberikan sumber protein seperti daging merah kepada anak?
a. Ya b. Tidak
8. Apakah ibu memberikan sumber protein telur kepada anak?
a. Ya b. Tidak
9. Jika ya, berapa butir yang ibu berikan kepada anak? . . . . . . butir
10. Apakah ibu memberikan kacang-kacangan kepada anak ?
a. Ya b. Tidak

Pola Asuh

1. Berapa kali ibu memberikan makan pada anak dalam sehari?

a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
d. Lebih 3 kali
2. Apakah makanan yang diberikan dihabiskan oleh anak?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak
3. Siapa yang menyiapkan makan untuk anak?
a. Ibu
b. Ayah
c. Nenek
d. Pengasuh
4. Apakah menu yang ibu sediakan untuk anak sama setiap hari?
a. Ya
b. Tidak

5. Jika anak tidak mau makan apa yang ibu lakukan?

a. Membujuk agar anak mau makan
 b. Memaksa anak untuk makan
c. Membiarkan anak tidak makan
6. Apakah dalam satu kali makan utama anak lengkap mulai dari makanan pokok, lauk
pauk, sayur dan buah?
a. Ya
b. Tidak

Sanitasi

7. Apakah di rumah tersedia jamban keluarga?

a. Ya
b. Tidak
8. Apa jenis sarana pembuangan tinja di rumah?
a. Septiktank
b. Jamban cemplung
c. Sungai
9. Apakah di rumah tersedia tempat sampah?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah tempat sampah yang tersedia tertutup?
a. Ya
b. Tidak
11. Apakah sebelum melakukan pengolahan makanan atau sebelum menghidangkan
makanan ibu mencuci tangan terlebih dahulu?
a. Ya
b. Tidak
12. Apakah ibu mencuci tangan menggunakan sabun?
a. Ya
b. Tidak

13. Apakah ibu menutup rapat makanan saat menyimpan makanan?

a. Ya
 b. Tidak
14. Berapa kali ibu membersihkan dapur?
a. 1 kali sehari
b. 1 kali 2 hari
c. 1 kali seminggu

Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan

1. Apakah ibu rutin membawa anak ibu ke posyandu ?

a. Ya b. Tidak
2. Apakah ibu membawa KMS bila datang ke posyandu ?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah anak ibu mendapatkan imunisasi lengkap?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah ibu pernah mendapatkan penyuluhan kesehatan dan gizi ?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah ibu sewaktu hamil, rutin memeriksakan kehamilan di pelayanan kesehatan ?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah ibu waktu melahirkan ditolong oleh tenaga kesehatan?
a. Ya b. Tidak

Pengetahuan Ibu

1. Apakah ibu mengetahui ASI eksklusif ?

a. Ya b. Tidak
2. Umur berapa Ibu memberikan MP ASI kepada anak ibu ?
a. 2 tahun
b. > 2 tahun
c. < 2 tahun
3. Apakah ibu mengetahui tentang kolostrum?
a. Ya b. Tidak
4. Apa bentuk makanan pertama kali yang diberikan kepada anak ?
a. Bubur
 b. Biscuit
c. Nasi tim
5. Apa saja zat gizi yang dibutuhkan oleh anak ?
a. Karbohidrat, vitamin, mineral (0)
b. Karbohidrat dan protein (0)
c. Karbohidrat, lemak, protein, vitamin, mineral.(1)
6. Apakah anak diberikan makanan yang bervariasi/beragam ?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah menurut ibu pengukuran TB penting ?
a. Ya b. Tidak
8. Apakah ibu memngatui apa itu stunting ?
a. Ya b. Tidak
9. Apa factor penyebab stunting ?
a. Makanan yang tidak seimbang (1)
b. Kekurangan gizi dalam waktu yang lama(2)
c. Berat badan yang kurang(0)
10. Usia berapa sebaiknya wanita melahirkan
a. > 18 tahun
b. < 18 tahun