Nama :

NAMA: Tanggal Kedatangan :

TRIAGEGAWAT DARURAT No RM :
No RM :
RS ROEMANI Jam Umur :
TglLahir/ : WIB
RUMKIT TK.IV04.07.03
MUHAMMADIYAH
SEMARANG TGL LAHIR :
dr ASMIR Tempelkan barkot
Tampilkan bila bila
Barcode tersedia
tersedia

Tanggal : Jam :
Keluhan Utama

PENGKAJIAN MERAH KUNING HIJAU HITAM

Jalan Nafas  Obstruksi total / Partial  Paten  Paten DOA

Pernafasan Henti nafas Nafas > 24 – 32 x/m  Normal

Nafas <10 X/m Suara mengi
Nafas > 35 x/m
Sianosis

Sirkulasi  Henti jantung Nadi 120 – 150 x/m Nadi 100 -120 x/m
Nadi tidak teraba / lemah  TD sistol > 160 mmHg  TD dalam batas
Pucat  TD diastol > 100 mmHg normal
Akral dingin  CRT < 2 detik Akral hangat
 CRT > 2 detik Akral hangat
 Nadi < 50 x/mnt
 Nadi > 150 x/m

GCS < 9  9 – 14  15
Nyeri  Sedang – Berat  Tidak nyeri –
Ringan
Kondisi Mental  Tidak Kooperatif  Kooperatif

Resiko Penularan Batuk > 2 minggu dengan demam dan sesak atau lainnya :
Infeksi  Rujukan dengan suspek / konfirmasi airborn disease
 Tidak beresiko penularan airborn disease

 Petugas  Anak  Bedah  Penyakit dalam  Jantung

Diteruskan
Resusitasi  Kebidanan  Syaraf Umum Lainnya............
kepada
 Isolasi  Non Isolasi

Petugas Triase

(....................................................... )