LAPORAN PENDAHULUAN

ACUTE DECOMPENSATED OF HEART FAILURE (ADHF)

CENTRAL VENA PRESSURE (CVP)

R.5 CVCU
RSU DR.SAIFUL ANWAR MALANG

Disusun Oleh:
Sang Made Firsto Mogi Wisesa Gumilang
125070201111034
Kelompok 1

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2016
 Laporan Pendahuluan
Acute Decompensated Heart Failure (ADHF)

A. Konsep Dasar Penyakit

1. Definisi
Gagal jantung adalah pemberhentian sirkulasi normal darah dikarenakan kegagalan
dari ventrikel jantung untuk berkontraksi secara efektif pada saat systole. Akibat
kekurangan penyediaan darah, menyebabkan kematian sel dari kekurangan oksigen.
Gagal jantung adalah suatu keadaan dimana jantung tidak mampu lagi
memompakan darah secukupnya dalam memenuhi kebutuhan sirkulasi untuk
metabolisme jaringan tubuh, sedangkan tekanan pengisian ke dalam jantung masih
cukup tinggi.
Gagal jantung adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah dalam jumlah
yang cukup untuk memenuhi kebutuhan jaringan terhadap nutrien dan oksigen.
Gagal jantung adalah Suatu keadaan patofisiologi adanya kelainan fungsi jantung
berakibat jantung gagal memompakan darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme
jaringan dan atau kemampuannya hanya ada kalau disertai peninggian tekanan
pengisian ventrikel kiri.

2. Anatomi Fisiologi

Jantung berbentuk seperti buah pir atau kerucut terletak seperti piramida terbalik
dengan apeks (puncak) berada di bawah dan basis (alas) berada di atas. Beratnya 250-
350 gram pada orang dewasa. Jantung terletak pada rongga dada (cavum thorax)
tepatnya pada rongga mediastinum diantara paru-paru kiri dan kanan.

Lapisan Jantung
 Lapisan jantung terdiri dari perikardium, epikardium, miokardium dan endokardium.
Lapisan perikardium adalah lapisan paling atas dari jantung terdiri dari fibrosa dan
serosa dan berfungsi sebagai pembungkus jantung. Lapisan perikardium terdiri dari
perikardium parietal (pembungkus luar jantung) dan perikardium visceral (lapisan yang
langsung menempel pada jantung). Antara perikardium parietal dan visceral terdapat
ruangan perikardium yang berisi cairan serosa berjumlah 15-50 ml dan berfungsi
sebagai pelumas.
Lapisan epikardium merupakan lapisan paling atas dari dinding jantung. Selanjutnya
adalah lapisan miokardium yang merupakan lapisan fungsional jantung yang
memungkinkan jantung bekerja sebagai pompa. Miokardium mempunyai sifat istimewa
yaitu bekerja secara otonom (miogenik), durasi kontraksi lebih lama dari otot rangka dan
mampu berkontraksi secara ritmik.
Ketebalan lapisan miokardium pada setiap ruangan jantung berbeda-beda. Ventrikel
kiri mempunyai lapisan miokardium yang paling tebal karena mempunyai beban lebih
berat untuk memompa darah ke sirkulasi sistemik yang mempunyai tahanan aliran darah
lebih besar.
Miokardium terdiri dari dua berkas otot yaitu sinsitium atrium dan sinsitium ventrikel.
Setiap serabut otot dipisahkan diskus interkalaris yang berfungsi mempercepat hantaran
impuls pada setiap sel otot jantung. Antara sinsitium atrium dan sinsitium ventrikel
terdapat lubang yang dinamakan anoulus fibrosus yang merupakan tempat masuknya
serabut internodal dari atrium ke ventrikel. Lapisan endokardium merupakan lapisan
yang membentuk bagian dalam jantung dan merupakan lapisan endotel yang sangat
licin untuk membantu aliran darah.

Katup-Katup Jantung
Katup jantung ada dua macam yaitu katup AV (atrioventrikular) dan katup SL
(semilunar). Katup AV terletak antara atrium dan ventrikel, sedangkan katup SL terletak
antara ventrikel dengan pembuluh darah besar pada jantung. Katup AV antara atrium
dekstra dan ventrikel dekstra adalah katup trikuspidalis dan antara atrium sinistra dan
ventrikel sinistra adalah katup bikuspidalis (mitral). Katup AV hanya membuka satu arah
(ke arah ventrikel) karena berfungsi mencegah aliran balik dari ventrikel ke atrium pada
saat sistol. Secara anatomi katup AV hanya membuka ke satu arah karena terikat oleh
korda tendinae yang menempel pada muskulus papilaris pada dinding ventrikel. Katup
SL terdiri dari katup pulmonal yang terdapat antara ventrikel kanan dengan arteri
pulmonalis dan katup aortik yang terletak antara ventrikel kiri dan aorta.
 Pembuluh Darah Besar Pada Jantung
Ada beberapa pembuluh darah besar yang berdekatan letaknya dengan jantung yaitu :
a. Vena Cava Superior
Vena cava superior adalah vena besar yang membawa darah kotor dari tubuh
bagian atas menuju atrium kanan.
b. Vena Cava Inferior
Vena cava inferior adalah vena besar yang membawa darah kotor dari bagian bawah
diafragma ke atrium kanan.
c. Sinus Conaria
Sinus coronary adalah vena besar di jantung yang membawa darah kotor dari
jantung sendiri.
d. Trunkus Pulmonalis
Pulmonary trunk adalah pembuluh darah besar yang membawa darah kotor dari
ventrikel kanan ke arteri pulmonalis. Arteri pulmonalis dibagi menjadi 2 yaitu kanan
dan kiri yang membawa darah kotor dari pulmonary trunk ke kedua paru-paru.
e. Vena Pulmonalis
Vena pulmonalis, dibagi menjadi 2 yaitu kanan dan kiri yang membawa darah bersih
dari kedua paru-paru ke atrium kiri.
f. Aorta Asendens
Ascending aorta, yaitu pembuluh darah besar yang membawa darah bersih dari
ventrikel kiri ke arkus aorta (lengkung aorta) ke cabangnya yang bertanggung jawab
dengan organ tubuh bagian atas.
g. Aorta Desendens
Descending aorta,yaitu bagian aorta yang membawa darah bersih dan bertanggung
jawab dengan organ tubuh bagian bawah.

Sirkulasi Darah
Sirkulasi darah terbagi menjadi dua yaitu sirkulasi sistemik dan sirkulasi pulmonal.
Sirkulasi pulmonal adalah peredaran darah antara jantung dengan paru-paru. Sirkulasi
pulmonal diawali dengan keluarnya darah dari ventrikel kanan ke paru-paru melalui
arteri pulmonalis dan kembali ke atrium kiri melalui vena-vena pulmonalis.
Sirkulasi sistemik merupakan peredaran darah dari jantung ke seluruh tubuh (kecuali
paru-paru). Sirkulasi sistemik dimulai dari keluarnya darah dari ventrikel kiri ke aorta
kemudian ke seluruh tubuh melalui berbagai percabangan arteri. Selanjutnya kembali ke
jantung (atrium kanan) melalui vena cava. Darah dari tubuh bagian atas kembali ke
jantung melalui vena cava superior dan darah dari tubuh bagian bawah kembali ke
jantung melalui vena cava inferior.

3. Etiologi
Terjadinya gagal jantung dapat disebabkan :
1) Disfungsi miokard (kegagalan miokardial)
 Ketidakmampuan miokard untuk berkontraksi dengan sempurna mengakibatkan isi
sekuncup (stroke volume) dan curah jantung (cardiac output) menurun.
2) Beban tekanan berlebihan-pembebanan sistolik (systolic overload)
Beban sistolik yang berlebihan diluar kemampuan ventrikel (systolic overload)
menyebabkan hambatan pada pengosongan ventrikel sehingga menurunkan curah
ventrikel atau isi sekuncup.
3) Beban volum berlebihan-pembebanan diastolic (diastolic overload)
Preload yang berlebihan dan melampaui kapasitas ventrikel (diastolic overload) akan
menyebabkan volum dan tekanan pada akhir diastolic dalam ventrikel meninggi.
Prinsip Frank Starling ; curah jantung mula-mula akan meningkat sesuai dengan
besarnya regangan otot jantung, tetapi bila beban terus bertambah sampai
melampaui batas tertentu, maka curah jantung justru akan menurun kembali.
4) Peningkatan kebutuhan metabolic-peningkatan kebutuhan yang berlebihan (demand
overload)
Beban kebutuhan metabolic meningkat melebihi kemampuan daya kerja jantung di
mana jantung sudah bekerja maksimal, maka akan terjadi keadaan gagal jantung
walaupun curah jantung sudah cukup tinggi tetapi tidak mampu untuk memenuhi
kebutuhan sirkulasi tubuh.

5) Gangguan pengisian (hambatan input).

Hambatan pada pengisian ventrikel karena gangguan aliran masuk ke dalam
ventrikel atau pada aliran balik vena/venous return akan menyebabkan pengeluaran
atau output ventrikel berkurang dan curah jantung menurun.
6) Kelainan Otot Jantung
Gagal jantung paling sering terjadi pada penderita kelainan otot jantung,
menyebabkan menurunnya kontraktilitas jantung. Kondisi yang mendasari
penyebab kelainan fungsi otot mencakup arterosklerosis koroner, hipertensi arterial
dan penyakit otot degeneratif atau inflamasi.
7) Aterosklerosis Koroner
Mengakibatkan disfungsi miokardium karena terganggunya aliran darah ke otot
jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis (akibat penumpukan asam laktat). Infark
miokardium (kematian sel jantung) biasanya mendahului terjadinya gagal jantung.
8) Hipertensi Sistemik / Pulmonal
Meningkatkan beban kerja jantung dan pada gilirannya mengakibatkan hipertropi
serabut otot jantung.
9) Peradangan dan Penyakit Miokardium
Berhubungan dengan gagal jantung karena kondisi ini secara langsung merusak
serabut jantung, menyebabkan kontraktilitas menurun.
10) Penyakit jantung
 Penyakit jantung lain seperti stenosis katup semilunar, temponade perikardium,
perikarditis konstruktif, stenosis katup AV.
11) Faktor sistemik
Faktor sistemik seperti hipoksia dan anemia yang memerlukan peningkatan curah
jantung untuk memenuhi kebutuhan oksigen sistemik. Hipoksia atau anemia juga
dapat menurunkan suplai oksigen ke jantung. Asidosis dan abnormalitas elektrolit
juga dapat menurunkan kontraktilitas jantung.

4. Manifestasi Klinis
a. Peningkatan volume intravaskular (gambaran dominan)
b. Ortopnue yaitu sesak saat berbaring
c. Dipsneu on effort (DOE) yaitu sesak bila melakukan aktifitas
d. Paroxymal noctural dipsneu (PND) yaitu sesak nafas tiba-tiba pada malam hari
disertai batuk
e. Berdebar-debar
f. Lekas lelah
g. Batuk-batuk
h. Peningkatan desakan vena pulmonal (edema pulmonal) ditandai oleh batuk dan
sesak nafas.
i. Peningkatan desakan vena sistemik seperti yang terlihat pada edema perifer umum
dan penambahan berat badan.

5. Patofisiologi
Kelainan pada otot jantung karena berbagai sebab dapat menurunkan kontraktilitas
otot jantung sehingga menurunkan isi sekuncup dan kekuatan kontraksi otot jantung
sehingga terjadi penurunan curah jantung. Demikian pula pada penyakit sistemik (misal :
demam, tirotoksikosis, anemia, asidosis) menyebabkan jantung berkompensasi
memenuhi kebutuhan oksigen jaringan. Bila terjadi terus menerus, pada akhirnya
jantung akan gagal berkompensasi sehingga mengakibatkan penurunan curah jantung.
Penurunan curah jantung ini mempunyai akibat yang luas yaitu:
a) Menurunkan tekanan darah arteri pada organ vital
- Pada jantung akan terjadi iskemia pada arteri koroner yang akhirnya
menimbulkan kerusakan ventrikel yang luas.
- Pada otak akan terjadi hipoksemia otak.
- Pada ginjal terjadi penurunan haluaran urine.
Semua hal tersebut akan menimbulkan syok kardiogenik yang merupakan
stadium akhir dari gagal jantung kongestif dengan manifestasi klinis berupa
 tekanan darah rendah, nadi cepat dan lemah, konfusi dan agitasi, penurunan
haluaran urine serta kulit yang dingin dan lembab.
b) Menghambat sirkulasi dan transport oksigen ke jaringan sehingga menurunkan
pembuangan sisa metabolisme sehingga terjadi penimbunan asam laktat. Pasien
akan menjadi mudah lelah.
c) Tekanan arteri dan vena meningkat
Hal ini merupakan tanda dominan ADHF. Tekanan ini mengakibatkan peningkatan
tekanan vena pulmonalis sehingga cairan mengalir dari kapiler ke alveoli dan
terjadilah odema paru. Odema paru mengganggu pertukaran gas di alveoli sehingga
timbul dispnoe dan ortopnoe. Keadaan ini membuat tubuh memerlukan energy yang
tinggi untuk bernafas sehingga menyebabkan pasien mudah lelah. Dengan keadaan
yang mudah lelah ini penderita cenderung immobilisasi lama sehingga berpotensi
menimbulkan thrombus intrakardial dan intravaskuler. Begitu penderita meningkatkan
aktivitasnya sebuah thrombus akan terlepas menjadi embolus dan dapat terbawa ke
ginjal, otak, usus dan tersering adalah ke paru-paru menimbulkan emboli paru.
Emboli sistemik juga dapat menyebabkan stroke dan infark ginjal.
Odema paru dimanifestasikan dengan batuk dan nafas pendek disertai sputum
berbusa dalam jumlah banyak yang kadang disertai bercak darah. Pada pasien
odema paru sering terjadi Paroxysmal Nocturnal Dispnoe (PND) yaitu ortopnoe yang
hanya terjadi pada malam hari, sehingga pasien menjadi insomnia.
d) Hipoksia jaringan
Turunnya curah jantung menyebabkan darah tidak dapat mencapai jaringan dan
organ (perfusi rendah) sehingga menimbulkan pusing, konfusi, kelelahan, tidak
toleran terhadap latihan dan panas, ekstremitas dingin dan haluaran urine berkurang
(oliguri). Tekanan perfusi ginjal menurun mengakibatkan pelepasan renin dari ginjal
yang pada gilirannya akan menyebabkan sekresi aldosteron, retensi natrium dan
cairan, serta peningkatan volume intravaskuler.
e) Kegagalan ventrikel kanan mengosongkan volume darah, yang mengakibatkan
beberapa efek yaitu:
- Pembesaran dan stasis vena abdomen, sehingga terjadi distensi abdomen yang
menyebabkan terjadinya gerakan balik peristaltik, terjadi mual dan anoreksia.
- Pembesaran vena di hepar, menyebabkan nyeri tekan dan hepatomegali
sehingga tekanan pembuluh portal meningkat, terjadi asites yang juga
merangsang gerakan balik peristaltik.
- Cairan darah perifer tidak terangkut, sehingga terjadi pitting odema di daerah
ekstrimitas bawah.
6. Pathway

Aterosklerosis koroner, hipertensi atrial, Peningkatan laju metabolisme (demam, tirotoksikosis)

penyakit otot degenerative, inflamasi
Jantung berkompensasi untuk memenuhi kebutuhan O2 jaringan
Kelainan otot jantung
Menurunnya kontraktilitas Peningkatan curah jantung, tekanan arteri meningkat

Menurunnya isi Palpitasi dan takikardi

Menurunnya kekuatan
sekuncup Kegagalan jantung berkompensasi
kontraksi otot jantung

Penurunan curah jantung

Gagal ventrikel kiri
Gagal ventrikel kanan
Kongesti paru
Penurunan sirkulai O2 ke
Kongesti visera & jaringan perifer
Cairan darah perifer jaringan & meningkatnya
Cairan terdorong ke
tidak terangkut energy yang digunakan untuk
dalam paru
Pembesaran vena di hepar bernafas

Pembesaran & sasis vena Hepatomegali Kelebihan Penimbunan

Mudah Edema pada
abdomen volume cairan cairan dalam
lelah & bronkus
alveoli
letih
Distensi abdomen Batuk
Edema paru
Acites Intoleransi
aktifitas Bersihan jalan
nafas tidak efektif Dispneu & ortopneu

Kerusakan
pertukaran gas
7. Pemeriksaan Penunjang
1) EKG (elektrokardiogram): untuk mengukur kecepatan dan keteraturan denyut jantung
EKG : Hipertrofi atrial atau ventrikuler, penyimpangan aksis, iskemia san kerusakan
pola mungkin terlihat. Disritmia mis : takhikardi, fibrilasi atrial. Kenaikan segmen ST/T
persisten 6 minggu atau lebih setelah imfark miokard menunjukkan adanya aneurime
ventricular.
2) Echokardiogram: menggunakan gelombang suara untuk mengetahui ukuran dan
bentuk jantung, serta menilai keadaan ruang jantung dan fungsi katup jantung.
Sangat bermanfaat untuk menegakkan diagnosis gagal jantung.
3) Foto rontgen dada: untuk mengetahui adanya pembesaran jantung, penimbunan
cairan di paru-paru atau penyakit paru lainnya.
4) Tes darah BNP: untuk mengukur kadar hormon BNP (B-type natriuretic peptide) yang
pada gagal jantung akan meningkat.
5) Sonogram : Dapat menunjukkan dimensi pembesaran bilik, perubahan dalam
fungsi/struktur katub atau area penurunan kontraktilitas ventricular.
6) Skan jantung : Tindakan penyuntikan fraksi dan memperkirakan pergerakan dinding.
7) Kateterisasi jantung : Tekanan normal merupakan indikasi dan membantu
membedakan gagal jantung sisi kanan verus sisi kiri, dan stenosi katup atau
insufisiensi, juga mengkaji potensi arteri kororner. Zat kontras disuntikkan kedalam
ventrikel menunjukkan ukuran bnormal dan ejeksi fraksi/perubahan kontrktilitas

8. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan gagal jantung kongestif dengan sasaran :
1) Untuk menurunkan kerja jantung
2) Untuk meningkatkan curah jantung dan kontraktilitas miokard
3) Untuk menurunkan retensi garam dan air.
a) Tirah Baring
Tirah baring mengurangi kerja jantung, meningkatkan tenaga cadangan jantung
dan menurunkan tekanan darah dengan menurunkan volume intra vaskuler
melalui induksi diuresis berbaring.
b) Oksigen
Pemenuhan oksigen akan mengurangi demand miokard dan membantu
memenuhi kebutuhan oksigen tubuh.
c) Diet
Pengaturan diet membuat kerja dan ketegangan otot jantung minimal. Selain itu
 pembatasan natrium ditujukan untuk mencegah, mengatur, atau mengurangi
edema.
d) Revaskularisasi koroner
e) Transplantasi jantung
f) Kardoimioplasti

9. Komplikasi
1. Trombosis vena dalam, karena pembentukan bekuan vena karena stasis darah.
2. Syok kardiogenik akibat disfungsi nyata
3. Toksisitas digitalis akibat pemakaian obat-obatan digitalis.
B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN INTENSIF
1. PENGKAJIAN
a. Pengkajian Primer
1) Airway
Kepatenan jalan nafas meliputi pemeriksaan obstruksi jalan nafas, adanya
benda asing, adanya suara nafas tambahan.
2) Breathing
Frekuensi nafas, apakah ada penggunaan otot bantu nafas, retraksi dada,
adanya sesak nafas, palpasi pengembangan paru, auskultasi suara nafas, kaji
adanya suara nafas tambahan.
3) Circulation
Pengkajian mengenai volume darah dan cardiac output serta adanya
perdarahan. pengkajian juga meliputi status hemodinamik, warna kulit, nadi.
b. Pengkajian Sekunder
1. Aktivitas/istirahat
a. Gejala : Keletihan/kelelahan terus menerus sepanjang hari, insomnia,
nyeri dada dengan aktivitas, dispnea pada saat istirahat.
b. Tanda : Gelisah, perubahan status mental mis : letargi, tanda vital
berubah pada aktivitas.
2. Sirkulasi
a. Gejala : Riwayat HT, IM baru/akut, episode GJK sebelumnya, penyakit
jantung, bedah jantung , endokarditis, anemia, syok septik, bengkak pada
kaki, telapak kaki, abdomen.
b. Tanda : TD ; mungkin rendah (gagal pemompaan), Tekanan Nadi ;
mungkin sempit, Irama Jantung ; Disritmia, Frekuensi jantung ;
Takikardia , Nadi apical ; PMI mungkin menyebar dan merubah, posisi
secara inferior ke kiri, Bunyi jantung ; S3 (gallop) adalah diagnostik, S4
dapat, terjadi, S1 dan S2 mungkin melemah, Murmur sistolik dan diastolic,
Warna ; kebiruan, pucat abu-abu, sianotik, Punggung kuku ; pucat atau
sianotik dengan pengisian, kapiler lambat, Hepar ; pembesaran/dapat
teraba, Bunyi napas ; krekels, ronkhi, Edema ; mungkin dependen, umum
atau pitting , khususnya pada ekstremitas.

3. Integritas ego
a. Gejala : Ansietas, kuatir dan takut. Stres yang berhubungan dengan
penyakit/keperihatinan finansial (pekerjaan/biaya perawatan medis)
 b. Tanda : Berbagai manifestasi perilaku, mis : ansietas, marah, ketakutan
dan mudah tersinggung.
4. Eliminasi
a. Gejala : Penurunan berkemih, urine berwana gelap, berkemih malam hari
(nokturia), diare/konstipasi.
5. Nutrisi
a. Gejala : Kehilangan nafsu makan, mual/muntah, penambhan berat badan
signifikan, pembengkakan pada ekstremitas bawah, pakaian/sepatu
terasa sesak, diet tinggi garam/makanan yang telah diproses dan
penggunaan diuretic.
b. Tanda : Penambahan berat badan cepat dan distensi abdomen (asites)
serta edema (umum, dependen, tekanan dn pitting).
6. Higiene
a. Gejala : Keletihan/kelemahan, kelelahan selama aktivitas Perawatan diri.
b. Tanda : Penampilan menandakan kelalaian perawatan personal.
7. Neurosensori
a. Gejala : Kelemahan, pening, episode pingsan.
b. Tanda : Letargi, kusut pikir, diorientasi, perubahan perilaku dan mudah
tersinggung.
8. Nyeri/Kenyamanan
a. Gejala : Nyeri dada, angina akut atau kronis, nyeri abdomen kanan atas
dan sakit pada otot.
b. Tanda : Tidak tenang, gelisah, focus menyempit danperilaku melindungi
diri.
9. Pernapasan
a. Gejala : Dispnea saat aktivitas, tidur sambil duduk atau dengan beberapa
bantal, batuk dengn/tanpa pembentukan sputum, riwayat penyakit kronis,
penggunaan bantuan pernapasan.
b. Tanda :
1) Pernapasan; takipnea, napas dangkal, penggunaan otot asesori
pernpasan.
2) Batuk : Kering/nyaring/non produktif atau mungkin batuk terus
menerus dengan/tanpa pemebentukan sputum.
 3) Sputum ; Mungkin bersemu darah, merah muda/berbuih (edema
pulmonal)
4) Bunyi napas ; Mungkin tidak terdengar.
5) Fungsi mental; Mungkin menurun, kegelisahan, letargi.
6) Warna kulit ; Pucat dan sianosis.
10. Interaksi sosial
a. Gejala : Penurunan keikutsertaan dalam aktivitas sosial yang biasa
dilakukan.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Penurunan curah jantung berhubungan dengan Perubahan kontraktilitas
miokardial/perubahan inotropik.
b. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan reflek batuk,
penumpukan secret.
c. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan edema paru
d. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju filtrasi glomerulus,
meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium/air.
e. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
 3. INTERVENSI

Diagnosa Tujuan dan Kriteria

No Intervensi
keperawatan hasil
1. Penurunan NOC : NIC :
1. Cardiac Pump Cardiac Care
curah jantung
1. Evaluasi adanya nyeri dada (intensitas,lokasi,
effectiveness
berhubungan
2. Circulation Status durasi)
dengan 3. Vital Sign Status 2. Catat adanya disritmia jantung
3. Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac
Perubahan
Setelah diberikan output
kontraktilitas
asuhan keperawatan 4. Monitor status kardiovaskuler
miokardial/perub 5. Monitor status pernafasan yang menandakan gagal
selama ….x….
ahan inotropik. jantung
diharapkan tanda vital 6. Monitor abdomen sebagai indicator penurunan
dalam batas yang perfusi
dapat diterima 7. Monitor balance cairan
8. Monitor adanya perubahan tekanan darah
(disritmia terkontrol 9. Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan
atau hilang) dan antiaritmia
bebas gejala gagal 10. Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari

jantung. kelelahan
11. Monitor toleransi aktivitas pasien
Kriteria Hasil: 12. Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan
1. Tanda Vital dalam
ortopneu
rentang normal 13. Anjurkan untuk menurunkan stress
(Tekanan darah,
Nadi, respirasi) Vital Sign Monitoring
2. Dapat 1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
mentoleransi 2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
3. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
aktivitas, tidak ada
berdiri
kelelahan 4. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
3. Tidak ada edema 5. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
paru, perifer, dan aktivitas
tidak ada asites 6. Monitor kualitas dari nadi
4. Tidak ada 7. Monitor adanya puls paradoksus
8. Monitor adanya puls alterans
penurunan 9. Monitor jumlah dan irama jantung
kesadaran 10. Monitor bunyi jantung
11. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
12. Monitor suara paru
13. Monitor pola pernapasan abnormal
14. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
15. Monitor sianosis perifer
16. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 17. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

2. Bersihan jalan NOC : NIC :

1. Respiratory Airway suction
nafas tidak
1. Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
status : Ventilation
efektif 2. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
2. Respiratory
berhubungan suctioning.
status : Airway
3. Informasikan pada klien dan keluarga tentang
dengan
patency
suctioning
penurunan reflek 3. Aspiration Control
4. Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
Setelah diberikan
batuk, 5. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
asuhan keperawatan
penumpukan memfasilitasi suksion nasotrakeal
selama ….x…. 6. Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
secret.
7. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
diharapkan klien dapat
setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
menunjukkan
8. Monitor status oksigen pasien
keefektifan jalan 9. Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan
napas suction
Kriteria Hasil : 10. Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila
1. Mendemonstrasika
pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan
n batuk efektif dan
saturasi O2, dll.
suara nafas yang
bersih, tidak ada Airway Management
1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
sianosis dan
thrust bila perlu
dyspneu (mampu 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
mengeluarkan 3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan

sputum, mampu nafas buatan

4. Pasang mayo bila perlu
bernafas dengan 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
mudah, tidak ada 6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
pursed lips)
2. Menunjukkan jalan tambahan
8. Lakukan suction pada mayo
nafas yang paten 9. Berikan bronkodilator bila perlu
(klien tidak merasa 10. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
tercekik, irama Lembab
11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
nafas, frekuensi
keseimbangan.
pernafasan dalam 12. Monitor respirasi dan status O2
rentang normal,
tidak ada suara
nafas abnormal)
3. Mampu
 mengidentifikasika
n dan mencegah
factor yang dapat
menghambat jalan
nafas

3. Gangguan NOC : NIC :

1. Respiratory Airway Management
pertukaran gas
1. Pasang mayo bila perlu
Status : Gas
berhubungan 2. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
exchange 3. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
dengan edema
2. Respiratory 4. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
paru
Status : ventilation tambahan
3. Vital Sign Status 5. Lakukan suction pada mayo
Setelah diberikan 6. Berika bronkodilator bial perlu
7. Berikan pelembab udara
asuhan keperawatan
8. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
selama ….x….
keseimbangan.
diharapkan gangguan 9. Monitor respirasi dan status O2
pertukaran gas
Respiratory Monitoring
teratasi 1. Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha
Kriteria Hasil :
1. Mendemonstrasika respirasi
2. Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
n peningkatan
penggunaan otot tambahan, retraksi otot
ventilasi dan
supraclavicular dan intercostals
oksigenasi yang 3. Monitor suara nafas, seperti dengkur
adekuat 4. Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,
2. Memelihara kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
kebersihan paru 5. Catat lokasi trakea
6. Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan
paru dan bebas
paradoksis)
dari tanda tanda 7. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan /
distress tidak adanya ventilasi dan suara tambahan
pernafasan 8. Tentukan kebutuhan suction dengan
3. Mendemonstrasika mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan
n batuk efektif dan napas utama
suara nafas yang 9. auskultasi suara paru setelah tindakan untuk
bersih, tidak ada mengetahui hasilnya

sianosis dan
dyspneu (mampu
mengeluarkan
sputum, mampu
bernafas dengan
 mudah, tidak ada
pursed lips)
4. Tanda tanda vital
dalam rentang
normal

4. Kelebihan NOC : NIC :

1. Electrolit and acid Fluid management
volume cairan
1. Timbang popok/pembalut jika diperlukan
base balance
berhubungan 2. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
2. Fluid balance
3. Pasang urin kateter jika diperlukan
dengan 3. Hydration
4. Monitor hasil Lab yang sesuai dengan retensi cairan
menurunnya laju
Setelah diberikan (BUN, Hmt , osmolalitas urin )
filtrasi 5. Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP,
asuhan keperawatan
glomerulus, PAP, dan PCWP
selama ….x…. 6. Monitor vital sign
meningkatnya
diharapkan 7. Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,
produksi ADH
keseimbangan volume CVP , edema, distensi vena leher, asites)
dan retensi 8. Kaji lokasi dan luas edema
cairan dapat 9. Monitor masukan makanan/cairan dan hitung intake
natrium/air.
dipertahankan kalori harian
Kriteria hasil 10. Monitor status nutrisi
11. Berikan diuretik sesuai interuksi
1. Terbebas dari 12. Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
edema, efusi, dilusi dengan serum Na < 130 mEq/L
anaskara 13. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
2. Bunyi nafas bersih, memburuk
tidak ada dyspneu/
Fluid Monitoring
ortopneu 1. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
3. Terbebas dari
eliminasi
distensi vena 2. Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
jugularis, reflek seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
hepatojugular (+) kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi
4. Memelihara
hati, dll )
tekanan vena 3. Monitor berat badan
sentral, tekanan 4. Monitor serum dan elektrolit urine
5. Monitor serum dan osmilalitas urine
kapiler paru, 6. Monitor BP, HR, dan RR
output jantung dan 7. Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan
vital sign dalam irama jantung
8. Monitor parameter hemodinamik infasif
batas normal 9. Catat secara akutar intake dan output
5. Terbebas dari 10. Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer
kelelahan, dan penambahan BB
kecemasan atau
 kebingungan 11. Monitor tanda dan gejala dari edema
6. Menjelaskan 12. Beri obat yang dapat meningkatkan output urin
indikator kelebihan
cairan

5. Intoleransi NOC : NIC :

1. Energy Energy Management
aktivitas
1. Observasi adanya pembatasan klien dalam
Conservation
berhubungan
2. Self Care : ADLs melakukan aktivitas
dengan 2. Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan
kelemahan Setelah diberikan terhadap keterbatasan
asuhan keperawatan 3. Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
4. Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
selama ….x…. 5. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan
diharapkan terjadi emosi secara berlebihan
peningkatan toleransi 6. Monitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas
7. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
pada klien setelah
dilaksanakan tindakan Activity Therapy
1. Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
keperawatan selama
dalam merencanakan progran terapi yang tepat.
di RS 2. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
Kriteria Hasil : mampu dilakukan
1. Berpartisipasi 3. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai
dalam aktivitas dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
fisik tanpa disertai 4. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan
peningkatan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang
tekanan darah, diinginkan
5. Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas
nadi dan RR
2. Mampu melakukan seperti kursi roda, dll
6. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
aktivitas sehari hari 7. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan di waktu
(ADLs) secara luang
mandiri 8. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
9. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif
beraktivitas
10. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
11. Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual

4. IMPLEMENTASI
Implementasi dilaksanakan sesuai dengan intervensi yang telah dilaksanakan.
5. EVALUASI
Dx 1 : tanda vital dalam batas yang dapat diterima (disritmia terkontrol atau hilang)
Dx 2 : kepatenan jalan nafas pasien terjaga
Dx 3 : dapat mempertahankan tingkat oksigen yang adekuat
Dx 4 : keseimbangan volume cairan dapat dipertahankan
Dx 5 : terjadi peningkatan toleransi pada klien
 DAFTAR PUSTAKA

Arif Mansjoer. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 1. Jakarta : Media Aesculapius ; 2000

Kasuari, Asuhan Keperawatan Sistem Pencernaan dan Kardiovaskuler Dengan

Pendekatan Patofisiology, Magelang, Poltekes Semarang PSIK Magelang,
2002

Lynda Juall Carpenito. Handbook Of Nursing Diagnosis. Edisi 8. Jakarta : EGC ;

2001

Sandra M. Nettina , Pedoman Praktik Keperawatan, Jakarta, EGC, 2002

Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. Brunner and Suddarth’s Textbook of Medical – Surgical
Nursing. 8th Edition. Alih bahasa : Waluyo, A. Jakarta: EGC; 2000 (Buku asli
diterbitkan tahun 1996)

Suyono, S, et al. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ketiga. Jakarta: Balai Penerbit
FKUI; 2001
 Laporan Pendahuluan
Central Vena Pressure (CVP)

A. CVP
1. Pengertian tindakan
Tekanan vena sentral (CVP) adalah tekanan di dalam atrium kanan atau vena-vena
besar dalam rongga toraks. Pemantauan tekanan vena sentral merupakan pedoman
untuk pengkajian fungsi jantung kanan dan dapat mencerminkan fungsi jantung kiri
apabila tidak terdapat penyakit kardiopulmonal.

2. Tujuan tindakan
- Sebagai pedoman untuk penggantian airan pada klien dengan kondisi penyakit
yang serius.
- Memperkirakan kekurangan volume darah
- Menentukan tekanan dalam atrium kanan dan vena sentral
- Mengevaluasi kegagalan sirkulasi.

3. Kompetensi dasar lain yang harus dimiliki

 Lokasi vena untuk CVP :
- Vena subklavia
- Vena jugularis eksternal atau internal
- Vena basilica media
 Manajemen Keperawatan pada pasien yang terpasang CVP :
- CVP digunakan untuk mengukur tekanan pengisian jantung bagian kanan
- Pada saat diastolic, dimana katub tricuspid membuka, darah mengalir dari
atrium kanan ke ventrikel kanan, pada saat ini CVP merefleksikan sebagai
Right Ventricular End Diastolic Pressure (RVEDP).
- CVP normal berkisar antara 2-5 mmHg atau 3-8 cmH20
- Bila hasil pengukuran CVP dibawah normal, biasanya terjadi pada kasus
hipovolemi, menandakan tidak adekuatnya volume darah di ventrikel pada
saat akhir diastolic untuk menghasilkan stroke volume yang adekuat. Untuk
mengkompensasinya guna meningkatkan cardiac output, maka jantung
nmeningkatkan heart ratenya, meyebabkan tavhycardi, dan akhirnya juga
akan meningkatkan konsumsi 02 miokard.
- Bila hasil pengukuran CVP diatas normal, biasanya terjadi pada kasus
overload, untuk mengkompensasinya jantung harus lebih kuat berkontraksi
yang juga akan meningkatkan konsumsi O2 miokard.
- Standar pengukuran CVP bisa menggunakan ukuran mmHg atau cmH2O,
dimana
I mmHg = 1,36 cmH2O.
 Lokasi Pemantauan
- Vena Jugularis interna kanan atau kiri (lebih umum pada kanan)
- Vena subklavia kanan atau kiri, tetapi duktus toraks rendah pada kanan
- Vena brakialis, yang mungkin tertekuk dan berkembang menjadi phlebitis
- Lumen proksimal kateter arteri pulmonalis, di atrium kanan atau tepat di atas
vena kava superior

 Gelombang CVP
Gelombang CVP terdiri dari, gelombang:
A = kontraksi atrium kanan
C = dari kontraksi ventrikel kanan
 X = enggambarkan relaksasi atrium triskuspid
V = penutupan katup trikuspid
Y = pembukaan katup trikuspid

4. Indikasi, kontraindikasi dan komplikasi

 Indikasi
- Pasien yang mengalami gangguan keseimbangan cairan
- Digunakan sebagai pedoman penggantian cairan pada kasusu hipovolemi
- Mengkaji efek pemberian obat diuretic pada kasus overload cairan
- Sebagai pilihan yang baik pada kasus penggantian cairan dalam volume
yang banyak ( Thelan, 1994)
- Pasien dengan kelainan ginjal ( ARF, oliguria)
- Pasien dengan gagal jantung
- Pasien terpasang nutrisi parenteral ( dextrose 20% aminofusin)
 Kontraindikasi
- Nyeri dan inflamasi pada area penusukan
- Bekuan darah karena tertekuknya kateter
- Tromboplebitis
- Microshok
- Disritmia jantung
- Pembedahan leher
- Insersi kawat pacemaker
 Komplikasi
- Pneumotoraks
- Hemotoraks
- Hematoma
- Tamponade jantung
- Emboli udara
- Koloni organic

5. Alat dan bahan

Persiapan untuk pemasangan :
 Persiapan alat:
- Kateter CVP
- Set CVP
- Spuit 2,5 cc
- Antiseptik
- Obat anaestesi local
- Sarung tangan steril
- Bengkok
- Cairan NaCl 0,9% (25 ml)
- Plester

Persiapan untuk pengukuran :

 Persiapan Alat
- Skala pegnukur
- Selang penghubung (manometer line)
- Standar infuse
- Three way stopcock
- Pipa U
- Set infuse

6. Prosedur tindakan
Pengukuran CVP
a. Cara Merangkai
- Menghubungkan set infus dg cairan NaCl 0,9%
- Mengeluarkan udara dari selang infuse
- Menghubungkan skala pengukuran dengan threeway stopcock
- Menghubungkan three way stopcock dengan selang infuse
- Menghubungkan manometer line dengan three way stopcock
- Mengeluarkan udara dari manometer line
- Mengisi cairan ke skala pengukur sampai 25 cmH2O
- Menghubungkan manometer line dengan kateter yang sudah terpasang
b. Cara Pengukuran
- Memberikan penjelasan kepada pasien
- Megatur posisi pasien
o Lavelling, adalah mensejajarkan letak jantung (atrium kanan) dengan
skala pengukur atau tansduser
o Letak jantung dapat ditentukan dg cara membuat garis pertemuan antara
sela iga ke empat (ICS IV) dengan garis pertengahan aksila
o Menentukan nilai CVP, dengan memperhatikan undulasi pada manometer
dan nilai dibaca pada akhir ekspirasi
- Membereskan alat-alat
- Memberitahu pasien bahwa tindakan telah selesai
Pemantauan dengan Transduser
Dilakukan pada CVP, arteri pulmonal, kapiler arteri pulmonal, dan tekanan darah
arteri sistemik.
a. Persiapan pasien
- Memberikan penjelasan ttg: tujuan pemasangan, daerah pemasangan,
dan prosedur yang akan dikerjakan
- Mengatur posisi pasien sesuai dengan daerah pemasangan
b. Persiapan untuk penusukan
- Kateter sesuai kebutuhan
- Set instrumen steril untuk tindakan invasive
- Sarung tangan steril
- Antiseptik
- Obat anestesi lokal
- Spuit 2,5 cc
- Spuit 5 cc/10 cc
- Bengkok
- Plester
c. Persiapan untuk pemantauan
- Monitor
- Tranduser
- Alat flush
- Kantong tekanan
- Cairan NaCl 0,9% (1 kolf)
- Heparin
- Manometer line
- Spuit 1 cc
- Three way stopcock
- Penyanggah tranduser/standar infus
- Pipa U
- Infus set
d. Cara Merangkai
 - Mengambil heparin sebanyak 500 unit kemudian memasukkannya ke
dalam cairan infuse
- Menghubungkan cairan tsb dg infuse
- Mengeluarkan udara dari selang infuse
- Memasang cairan infus pada kantong tekanan
- Menghubungkan tranduser dg alat infuse
- Memasang threeway stopcock dg alat flush
- Menghubungkan bagian distal selang infus dengan alat flush
- Menghubungkan manometer dg threeway stopcock
- Mengeluarkan udara dari seluruh sistem alat pemantauan (untuk
memudahkan beri sedikit tekanan pada kantong tekanan)
- Memompa kantong tekanan sampai 300 mmHg
- Menghubungkan kabel transduser dengan monitor
- Menghubungkan manometer dengan kateter yang sudah terpasang
- Melakukan kalibrasi alat sebelum pengukuran
e. Cara Kalibrasi
- Lavelling
- Menutup threeaway ke arah pasien dan membuka threeway ke arah
udara
- Mengeluarkan cairan ke udara
- Menekan tombol kalibrasi sampai pada monitor terlihat angka nol
- Membuka threeway kearah klien dan menutup ke arah udara
- Memastikan gelombang dan nilai tekanan terbaca dengan baik

7. Hal penting yang harus dierhatikan perawat

1. Sebelum Pemasangan
- Mempersiapkan alat untuk penusukan dan alat-alat untuk pemantauan
- Mempersiapkan pasien; memberikan penjelasan, tujuan pemantauan,
dan mengatur posisi sesuai dg daerah pemasangan
2. Saat Pemasangan
- Memelihara alat-alat selalu steril
- Memantau tanda dan gejala komplikasi yg dpt terjadi pada saat
pemasangan spt gg irama jantung, perdarahan
- Membuat klien merasa nyaman dan aman selama prosedurdilakukan
3. Setelah Pemasangan
- Mendapatkan nilai yang akurat dengan cara: 1) melakukan Zero
Balance: menentukan titik nol/letak atrium, yaitu pertemuan antara garis
ICS IV dengan midaksila, 2) Zero balance: dilakukan pd setiap
pergantian dinas , atau gelombang tidak sesuai dg kondisi klien, 3)
melakukan kalibrasi untuk mengetahui fungsi monitor/transduser, setiap
shift, ragu terhadap gelombang.
- Mengkorelasikan nilai yg terlihat pada monitor dengan keadaan klinis
klien.
- Mencatat nilai tekanan dan kecenderungan perubahan hemodinamik.
- Memantau perubahan hemodinamik setelah pemberian obat-obatan.
- Mencegah terjadi komplikasi & mengetahui gejala & tanda komplikasi
(spt. Emboli udara, balon pecah, aritmia, kelebihan cairan,hematom,
infeksi,penumotorak, rupture arteri pulmonalis, & infark pulmonal).
- Memberikan rasa nyaman dan aman pada klien.
- Memastikan letak alat2 yang terpasang pada posisi yang tepat dan cara
memantau gelombang tekanan pada monitor dan melakukan
pemeriksaan foto toraks (CVP, Swan gans).
8. Hal penting yang harus didokumentasikan
- Tingkat kesadaran klien
- Pernapasan klien
- Suhu klien
- Penampakan fisik klien, dilihat keabnormalan yang tejadi missal edema
- Hasil pengukuran, tekanan bilateral yang diperoleh
- Jam dan tanggal