KEPERAWATAN MANAGEMEN
Pas foto
2x 3 cm
NAMA : .....................................................................................................
NIM : .....................................................................................................
PROGRAM : .....................................................................................................
KELOMPOK : .....................................................................................................
ALAMAT : .....................................................................................................
.....................................................................................................
NO HP : .....................................................................................................
JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2012
Hal
Cover Dalam ........................................................................................... 1
Daftar Isi ................................................................................................. 2
Kata Pengantar ....................................................................................... 3
Tata Tertib .............................................................................................. 4
Pedoman Praktek Profesi ....................................................................... 6
A. Deskripsi Mata Ajar ………………………………………………….. 6
B. Profil Lulusan Pendidikan Profesi ………………………………….. 7
C. Kompetensi Lulusan Pendidikan Tahap Profesi …………………. 7
D. Pelaksanaan Praktek ………………………………………………... 8
E. Metode Bimbingan …………………………………………………... 9
Surat Perjanjian dan Informasi Personal …………………………….. 11
F. Bentuk Laporan Dan Format Evaluasi
Format evaluasi kegiatan kepala ruangan ……………………..... 12
Format evaluasi kegiatan ketua tim/perawat primer ……………. 13
Format evaluasi supervisi - Asuhan keperawatan secara tidak
langsung (dokumentasi askep) …................................................ 14
Format evaluasi supervisi - Asuhan keperawatan secara
langsung ...…………………………………………………………… 16
Format evaluasi perawat primer …………………………………… 17
Format evaluasi operan …………………………………………….. 19
Format evaluasi pre conference …………………………………… 20
Format evaluasi post conference ………………………………….. 21
Format evaluasi ronde keperawatan ……………………………… 22
Format evaluasi ronde ruangan ……………………………………. 24
Format rencana supervisi …………………………………………... 26
Format laporan pelaksanaan supervisi dan tindak lanjut ……….. 27
Format evaluasi sikap / perilaku …………………………………… 29
G. Format kesediaan menjadi preceptor ……………………………... 30
H. Logbook Kegiatan …………………………………………………… 31
I. Format rencana kegiatan harian kepala ruangan………………… 71
J. Format rencana kegiatan harian ketua tim………………………… 78
K. Pedoman Portofolio Mahasiswa …………………………………… 103
L. Seminar Kelompok ………………………………………………….. 106
M. Catatan pendek ……………………………………………………… 107
N. Daftar hadir …………………………………………………………… 108
O. Lampiran ……………………………………………………………… 110
P. Keterangan Ijin Mahasiswa …………………………………………. 118
Q. Keterangan mengganti Jaga mahasiswa …………………………. 119
R. Form meninggalkan profesi dengan alasan darurat ……………... 120
S. Form Ijin ………………………………………………………………. 121
T. Form Konseling / Surat peringatan ………………………………… 122
U. Form terminal pendidikan profesi ………………………………….. 123
V. Bukti Mengumpulkan Laporan ……………………………………... 124
Ttd
1. Ketentuan Akademik
a. Telah lulus pada seluruh mata kuliah yang tersedia di semester I – VIII
dan telah menyelesaikan tahap akademik termasuk TA
b. Telah menyelesaikan registrasi pada semester VIII.
2. Ketentuan Administrasi
Telah melunasi biaya administrasi pada semester yang bersangkutan
(termasuk biaya profesi, SPP, dan PPKM).
3. Ketentuan Pelaksanaan
a. Ketentuan umum
Mahasiswa diwajibkan mematuhi peraturan yang telah ditentukan
institusi yaitu :
Memakai pakaian seragam atas putih (kombinasi abu), bawah
celana panjang atau rok putih (mahasiswa perempuan), bawah
celana putih (mahasiswa laki-laki), sepatu hitam tidak bersuara,
kerudung/kap putih (kombinasi abu) yang sudah diseragamkan
dan tidak diperkenankan menggunakan kerudung berbahan
kaos, lengkap dengan tanda pengenal.
Disiplin dalam memakai atribut.
Tidak menggunakan make-up berlebihan (rambut palsu, bulu
mata palsu, pewarna rambut, soft lense berwarna, pewarna kuku,
perhiasan berlebihan, bros berlebihan).
b. Persiapan Nursing Kit dan alat perlindungan diri (APD) secara mandiri.
c. Kehadiran (Presensi)
Setiap mahasiswa wajib memenuhi kehadiran 100% pada seluruh
departemen.
d. Izin/Ketidakhadiran.
Izin dapat dilakukan mahasiswa jika ada kepentingan yang tidak bisa
ditinggal*) dengan diketahui langsung oleh kedua pembimbing,
maksimal 3 hari. Ijin harus disampaikan kepada preceptor klinik,
preceptor akademik, koordinator departemen dan koordinator profesi
PSIK. Bagi mahasiswa yang ijin >3 hari wajib diketahui oleh koordinator
besar profesi (PSIK). Secara keseluruhan ijin maksimal 6 hari dengan
ketentuan penggantian. Ketidakhadiran lebih dari 6 hari mahasiswa
dinyatakan mengundurkan diri dari departemen yang sedang dijalani.
e. Penggantian Praktek/Dinas Mengganti
Mahasiswa wajib mengganti ijin yang telah dilakukan dengan jumlah
hari yang sama jika ijin diketahui preceptor akademik dan preceptor
klinik. Mengganti 2 x jumlah hari jika tidak diketahui preceptor akademik
dan preceptor klinik dan jika diluar ijin yang dipertimbangkan.
Mahasiswa wajib mengganti hari ijin di luar jadwal praktek yang sedang
berlangsung dan tidak diperkenankan dalam sehari 2 shift. Mahasiswa
yang telah mengganti praktik klinik harus menyerahkan form pernyataan
telah menggantii praktik yang ditinggalkan kepada preceptor akademik
dan preceptor klinik.
4. Sanksi
Sanksi yang diberlakukan bagi mahasiswa yang tidak mengikuti baik sengaja
atau tidak sengaja ketentuan ada.
a. Bentuk sanksi :
1) Ringan, berupa teguran lisan dari preceptor akademik dan
preceptor klinik dengan bukti teguran tertulis pada buku panduan
2) Sedang, berupa surat pernyataan dari mahasiswa yang diketahui
oleh Ketua Jurusan
3) Berat, berupa pernyataan tidak lulus pada departemen yang
bersangkutan dan diberhentikan sementara berdasarkan SK
Dekan sampai dengan masalah menemukan pemecahan.
b. Kategori sanksi :
1) Ringan, jika pelanggaran terhadap tata tertib terjadi 1 – 2 kali
2) Sedang, jika pelanggaran terhadap tata tertib terjadi 3 – 5 kali
3) Berat, jika pelanggaran terhadap tata tertib terjadi > 6 kali
5. Ketentuan Lain
a. Mahasiswa wajib mengikuti seluruh ketentuan tata tertib:
b. Mahasiswa wajib mengisi presensi, buku panduan, dan seluruh
ketentuan program yang dijalankan.
c. Mahasiswa wajib mengumpulkan seluruh buku yang telah diisi pada
setiap pergantian siklus/bagian dengan diketahui oleh preceptor klinik
dan akademik maksimal satu minggu setelah meninggalkan
departemen yang bersangkutan.
d. Ketentuan lain yang belum termasuk di dalam peraturan ini akan
diselesaikan berdasarkan keputusan yang akan datang.
Keterangan
*) Jenis ijin yang dipertimbangkan :
1. Keluarga meninggal dunia
2. Sakit
3. Masalah administrasi instansi asal (bukti dilampirkan)
Ttd
TUJUAN UMUM
Setelah melakukan tahap pendidikan profesi keperawatan diharapkan
mahasiswa mampu menggunakan keterampilan manajemen dan
kepemimpinan pada asuhan keperawatan terhadap klien secara menyeluruh
melalui manajemen pelayanan keperawatan dan berupaya memprakarsai
perubahan yang efektif dalam sistem asuhan keperawatan.
TUJUAN KHUSUS
Mampu melaksanan peran dan fungsi sebagai kepala ruangan, ketua
tim/perawat primer dan perawat pelaksana di ruang rawat inap meliputi:
1. Perencanaan (planning)
• Mampu melaksanakan analisa kebutuhan tenaga keperawatan
• Mampu melaksanakan analisis kebutuhan sarana dan prasarana
keperawatan dalam ruangan rawat inap
2. Pengorganisasian (organizing)
• Mampu menerapkan sistem penugasan yang dibutuhkan sesuai
dengan kondisi ruangan dengan fokus pada metode penugasan tim
atau modifikasi tim primer.
3. Penggerakan (actuiting)
• Mampu menerapkan komunikasi efektif dalam manajemen pelayanan
di ruangan rawat inap
4. Pengendalian (controling)
• Mampu melaksanakan supervisi pada kegiatan yang ada di ruangan
• Mampu meningkatkan kualitas pelayanan ataupun asuhan
keperawatan
• Mampu melaksanakan ronde keperawatan di ruang rawat inap
5. Evaluasi (Evaluation)
• Mampu melaksanakan evaluasi pada penerapan standar asuhan
keperawatan
• Mampu melaksanakan evaluasi kepuasan pasien dan perawat
6. Mampu melaksanakan pengorganisasian kelompok untuk mengadakan
seminar sesuai dengan undangan terbuka dengan topik seminar
berkaitan dengan manajemen pengelolaan bangsal.
D. PELAKSANAAN PRAKTEK
1. Bobot SKS
Praktek profesi secara keseluruhan mempunyai bobot 32 SKS
dengan metode PBP (Proses Belajar Praktek), maka setiap 1 SKS
secara rinci perhitungan jamnya adalah 4 jam x 1 SKS x 16 minggu =
64 jam. Praktek 1 SKS ini diselesaikan dalam waktu 1,5 minggu (9 hari)
dengan perhitungan waktu minimal satu hari 7 jam. Sehingga pada
departemen Manajemen Keperawatan akan diperoleh perhitungan
sebanyak 4 SKS praktek diselesaikan dalam waktu 6 minggu (+ 1,5
bulan).
E. METODE BIMBINGAN
1. Pembimbing
Pembimbing disebut sebagai perseptor yang terdiri dari
a. Perseptor Institusi
Perseptor Institusi ditentukan berdasarkan SK Dekan FKUB yaitu
dosen Jurusan Keperawatan FKUB yang mengampu mata kuliah
manajemen keperawatan pada tahap akademik dengan kualifikasi
pendidikan S2 Keperawatan/Kesehatan atau Ners dengan
keahlian khusus
b. Perseptor Klinik
Perseptor klinik ditentukan berdasarkan SK Direktur RSSA, SK
Direktur RS Soepraoen dan SK Direktur RS Ngudi Waluyo Wlingi
yaitu perawat bekerja di ruangan yang menjadi tempat praktik
2. Teknik Bimbingan
a. Perseptor Institusi
Perseptor akademik melakukan bimbingan dengan alokasi waktu
2-3 jam tiap minggu 1-2 kali dengan metode supervisi/ronde
keperawatan yaitu melakukan monitoring, evaluasi, bimbingan
dan arahan
b. Perseptor Klinik
Perseptor klinik melakukan bimbingan dengan alokasi waktu 2
jam tiap hari kerja dengan metode supervisi yaitu melakukan
monitoring, evaluasi, bimbingan dan arahan (instruksi-konsultasi-
partisipasi-delegasi)
3. Teknik Evaluasi
Evaluasi dilakukan oleh perseptor akademik dan klinik serta penilaian
portofolio peserta didik yang terdiri dari:
a. Perseptor akademik dan klinik
Evaluasi Minggu pertama : Laporan pendahuluan dan
Presentasi laporan yang dilakukan oleh kelompok (Bobot 10%)
Evaluasi Minggu Kedua sampai dengan Minggu Ketiga :
Evaluasi peran sebagai kepala ruangan (Bobot 15%), evaluasi
peran sebagai ketua tim/perawat primer (Bobot 15%), evaluasi
peran sebagai perawat pelaksana (Bobot 10%), ronde
keperawatan (Bobot 10%)
Evaluasi Minggu keenam : Laporan Akhir dan presentasi
laporan yang dilakukan oleh kelompok (10%)
b. Portofolio Peserta Didik
Peserta didik melakukan pengisian portofolio selama proses praktik
manajemen (Bobot 30%)
Batas score nilai yang harus tercapai dalam kategori lulus adalah
a. A : > 80 -100
b. B+ : > 75 – 80
c. B : > 69 - 75
4. Peserta Didik
Peserta praktek profesi adalah seluruh mahasiswa Jurusan
Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya yang telah
lulus Sarjana Keperawatan yang akan dibagi menjadi kelompok-
kelompok kecil sesuai dengan rotasi dan jadual (terlampir)
5. Lain-lain
Laporan individu kegiatan diserahkan ke peseptor harus dibuat dengan
tulisan tangan kecuali laporan kelompok dan portofolio. Laporan dan
portofolio dikumpulkan paling lambat 1 minggu setelah selesai
melakukan praktik manajemen keperawatan, jika terlambat akan
dikurangi skor nilainya (5 per hari keterlambatan)
Nama Mahasiswa :
ID/NIM :
Tanggal lahir :
Kebangsaan :
Alamat :
Telp Rumah :
Telp HP :
TTD Mahasiswa
Tanggal
5 Melakukan pengawasan
terhadap seluruh
kegiatan yang ada 15
diruangannya.
6 Memfasilitasi kolaborasi
tim dengan anggota tim
10
kesehatan lainnya.
Nama : Hari/tanggal :
Ruangan : Jabatan :
Nama : Hari/tanggal :
Ruangan : Jabatan :
HARI
NO NAMA MATERI
Ttd Ttd
No Nama Jabatan Supervisor Materi Nilai Tindak Lanjut
Supervisor Supervisee
Demikian surat kesediaan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
digunakan sesuai dengan kebutuhan.
Malang, ______________________
Ttd
_____________________________
Departemen : Preseptee :
Periode : Preceptor :
Jam Kegiatan Ket
( ) ( )
Departemen : Preseptee :
Periode : Preceptor :
Jam Kegiatan Ket
( ) ( )
Departemen : Preseptee :
Periode : Preceptor :
Jam Kegiatan Ket
( ) ( )
Departemen : Preseptee :
Periode : Preceptor :
Jam Kegiatan Ket
( ) ( )
Departemen : Preseptee :
Periode : Preceptor :
Jam Kegiatan Ket
( ) ( )
Departemen : Preseptee :
Periode : Preceptor :
Jam Kegiatan Ket
( ) ( )
Departemen : Preseptee :
Periode : Preceptor :
Jam Kegiatan Ket
( ) ( )
Departemen : Preseptee :
Periode : Preceptor :
Jam Kegiatan Ket
( ) ( )
Departemen : Preseptee :
Periode : Preceptor :
Jam Kegiatan Ket
( ) ( )
Departemen : Preseptee :
Periode : Preceptor :
Jam Kegiatan Ket
( ) ( )
Departemen : Preseptee :
Periode : Preceptor :
Jam Kegiatan Ket
( ) ( )
Departemen : Preseptee :
Periode : Preceptor :
Jam Kegiatan Ket
( ) ( )
Departemen : Preseptee :
Periode : Preceptor :
Jam Kegiatan Ket
( ) ( )
Departemen : Preseptee :
Periode : Preceptor :
Jam Kegiatan Ket
( ) ( )
Departemen : Preseptee :
Periode : Preceptor :
Jam Kegiatan Ket
( ) ( )
Departemen : Preseptee :
Periode : Preceptor :
Jam Kegiatan Ket
( ) ( )
Departemen : Preseptee :
Periode : Preceptor :
Jam Kegiatan Ket
( ) ( )
Departemen : Preseptee :
Periode : Preceptor :
Jam Kegiatan Ket
( ) ( )
Departemen : Preseptee :
Periode : Preceptor :
Jam Kegiatan Ket
( ) ( )
Departemen : Preseptee :
Periode : Preceptor :
Jam Kegiatan Ket
( ) ( )
Departemen : Preseptee :
Periode : Preceptor :
Jam Kegiatan Ket
( ) ( )
Departemen : Preseptee :
Periode : Preceptor :
Jam Kegiatan Ket
( ) ( )
Departemen : Preseptee :
Periode : Preceptor :
Jam Kegiatan Ket
( ) ( )
Departemen : Preseptee :
Periode : Preceptor :
Jam Kegiatan Ket
( ) ( )
Departemen : Preseptee :
Periode : Preceptor :
Jam Kegiatan Ket
( ) ( )
Departemen : Preseptee :
Periode : Preceptor :
Jam Kegiatan Ket
( ) ( )
Departemen : Preseptee :
Periode : Preceptor :
Jam Kegiatan Ket
( ) ( )
Departemen : Preseptee :
Periode : Preceptor :
Jam Kegiatan Ket
( ) ( )
Departemen : Preseptee :
Periode : Preceptor :
Jam Kegiatan Ket
( ) ( )
Departemen : Preseptee :
Periode : Preceptor :
Jam Kegiatan Ket
( ) ( )
Departemen : Preseptee :
Periode : Preceptor :
Jam Kegiatan Ket
( ) ( )
Departemen : Preseptee :
Periode : Preceptor :
Jam Kegiatan Ket
( ) ( )
Departemen : Preseptee :
Periode : Preceptor :
Jam Kegiatan Ket
( ) ( )
Departemen : Preseptee :
Periode : Preceptor :
Jam Kegiatan Ket
( ) ( )
Departemen : Preseptee :
Periode : Preceptor :
Jam Kegiatan Ket
( ) ( )
Departemen : Preseptee :
Periode : Preceptor :
Jam Kegiatan Ket
( ) ( )
Departemen : Preseptee :
Periode : Preceptor :
Jam Kegiatan Ket
( ) ( )
Departemen : Preseptee :
Periode : Preceptor :
Jam Kegiatan Ket
( ) ( )
Departemen : Preseptee :
Periode : Preceptor :
Jam Kegiatan Ket
( ) ( )
Departemen : Preseptee :
Periode : Preceptor :
Jam Kegiatan Ket
( ) ( )
RUANG :
NAMA :
RUANG :
NAMA :
RUANG :
NAMA :
RUANG :
NAMA :
RUANG :
NAMA :
RUANG :
NAMA :
RUANG :
NAMA :
RUANG :
NAMA :
RUANG :
NAMA :
RUANG :
NAMA :
RUANG :
NAMA :
RUANG :
NAMA :
RUANG :
NAMA :
RUANG :
NAMA :
RUANG :
NAMA :
RUANG :
NAMA :
RUANG :
NAMA :
RUANG :
NAMA :
RUANG :
NAMA :
RUANG :
NAMA :
RUANG :
NAMA :
RUANG :
NAMA :
RUANG :
NAMA :
RUANG :
NAMA :
RUANG :
NAMA :
RUANG :
NAMA :
RUANG :
NAMA :
RUANG :
NAMA :
RUANG :
NAMA :
RUANG :
NAMA :
RUANG :
NAMA :
RUANG :
NAMA :
Mengapa?
o Apa yang ingin Saudara pelajari yang akan datang?
Mengapa?
Departemen : Preseptee :
Periode : Preceptor :
Komentar/Evaluasi Preceptor
Catatan:
Waktu istirahat sebaiknya dilakukan didalam area RS
Mahasiswa tidak diijinkan meninggalkan RS selama waktu istirahat
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Alasan perlunya praktik manajemen keperawatan bagi mahasiswa di RS
B. Tujuan
A. Tujuan Umum
Penulisan ini bertujuan untuk memberi gambaran dari seluruh kegiatan
praktik manajemen keperawatan yang telah dilaksanakan dan merupakan
pertanggungan jawaban kepada pihak RS dan Jurusan Keperawatan
FKUB
B. Tujuan Khusus
1. Mempelajari profil Rumah Sakit
2. Menganalisa situasi manajemen dari Rumah Sakit
3. Mengidentifikasi kebutuhan dan masalah layanan kesehatan yang
terkait dengan manajemen keperawatan berdasarkan analisa situasi
nyata di rumah sakit.
4. Menetapkan prioritas kebutuhan dan masalah manajemen
keperawatan bersama pihak rumah sakit
5. Menyusun tujuan dan rencana alternatif pemenuhan kebutuhan dan
penyelesaian masalah yang telah ditetapkan
6. Mengusulkan alternatif pemenuhan kebutuhan dan penyelesaian
masalah yang bersifat teknik operasional bagi rumah sakit
7. Melaksanakan alternatif pemenuhan kebutuhan dan penyelesaian
masalah yang disepakati bersama unit terkait di rumah sakit.
8. Mengevaluasi pelaksanaan kegiatan pada aspek masukan dan
proses pada manajemen keperawatan.
9. Merencanakan tindak lanjut dari hasil yang dicapai berupa upaya
mempertahankan dan memperbaiki hasil melalui kerjasama dengan
unit terkait di rumah sakit.
C. Manfaat
A. RS
B. Institusi Pendidikan
C. Mahasiswa
BAB II
GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT
A. Rumah Sakit
B. Ruangan
BAB IV
PRIORITAS MASALAH , ALTERNATIF PENYELESAIAN MASALAH & POA
PENYELESAIAN MASALAH
MANAJEMEN KEPERAWATAN DI RUANGAN
A. Penentuan Prioritas Masalah
B. Tujuan dan Alternatif Penyelesaian Masalah
C. Seleksi terhadap penyelesaian masalah
BAB V
LAPORAN KEGIATAN
IMPLEMENTASI – EVALUASI DAN TINDAK LANJUT
A. Rencana Kegiatan
B. Implementasi
C. Evaluasi (Hasil penyelesaian masalah)
D. Tindak Lanjut
BAB VI
PEMBAHASAN
Pembahasan terhadap masing-masing masalah yang ditemukan, pelaksanaan
implementasi, evaluasi dan tindak lanjutnya.
BAB VII
KESIMPULAN DAN SARAN
A. Latar belakang
Masalah yang muncul pada saat pengkajian dan yang sudah diprioritaskan
B. Kegiatan yang disepakati
C. Implementasi
Berisi tentang proses pelaksanaan kegiatan
D. Evaluasi (Hasil penyelesaian masalah)
E. Tindak Lanjut
A. Fungsi perencanaan
1. Visi dan misi organisasi
a. Visi dan misi rumah sakit
b. Visi dan misi keperawatan
c. Keterkaitan visi dan misi keperawatan dengan rumah sakit.
2. Filosofi organisasi
a. Filosofi rumah sakit
b. Filosofi keperawatan
c. Keterkaitan filosofi keperawatan dengan rumah sakit
B. Fungsi Pengorganisasian
1. Struktur organisasi
a. Struktur organisasi rumah sakit
b. Struktur organisasi keperawatan
2. Uraian tugas
3. Pengorganisasian perawatan pasien
a. Metode tim
b. Metode primer
4. Klasifikasi pasien
5. Pendokumentasian proses keperawatan
a. Pendokumentasien pengkajian
b. Pendokumentasien diagnosa keperawatan
c. Pendokkumentasian perencanaan keperawatan
d. Pendokumentasia pelaksnaan/implementasi keperawatan
e. Pendokumentasien evaluasi
6. Sistem penghitungan tenaga keperawatan
7. Jadual/shift dinas
a. Penanggung jawab shift
b. Pendistribusian tenaga setiap shift
c. Keterlibatan perawat pelaksana dalam pembuatan jadwal
8. Ketenagaan
a. Rencana kebutuhan tenaga
b. Penerimaan pegawai baru (rekruitment)
c. Sistem seleksi
d. Penempatan
e. Orientasi ruangan
f. Pengembangan staf: pendidikan dan pelatihan
g. Jenjang karier
D. Fungsi Pengendalian
1. Penampilan kinerja
a. Penilaian penampilan kinerja
b. Alat penilaian kinerja
c. Hasil penilaian kinerja
2. Pengendalian mutu
a. Kegiatan pengendalian mutu
b. Indikator pengendalian mutu
c. Keberhasilan pengendalian mutu
3. Pengembangan standar
a. Standar askep
b. Standar kinerja
Departemen : Preseptee :
Periode : Preceptor :
Departemen : Preseptee :
Periode : Preceptor :
TTD
N Hari/Tanggal Keterangan Perawat Tanda tangan
Ruang Preceptor
o mengganti ijin jaga perawat jaga
klinik
Nama
ID/NIM
Kelompok
Ruang
Hari yang diminta
Alasan tidak mengikuti profesi
Menyetujui,
Perawat Ruangan/Departemen Pembimbing Institusi
Catatan Penting:
Setelah ijin disetujui, salinan surat harus disimpan dalam berkas
perawat dan yang asli harus diberikan dan cantumkan pada laporan
evaluasi akhir kepada perawat ruangan.
Nama
ID/NIM
Kelompok
Ruangan
Ijin selama (hari)
Alasan Ijin:
Menyetujui,
Perawat Kepala Departemen Persetujuan Perawat Ruangan
Catatan Penting:
Mahasiswa yang telah diberi ijin harus mengganti ketidakhadirannya
pada rotasi selanjutnya pada hari yang sama atau pada hari yang lain
sesuai dengan yang telah diatur bagian keperawatan.
Surat ijin harus diserahkan kepada bagian manager keperawatan untuk
disimpan dan sebagai cacatan perijinan.
Konseling Ke ( )
Peringatan
Hari/Tanggal
Nama Mahasiswa
ID/NIM
Kelompok
Ruangan Bagian
Tujuan Konseling
Tidak mentaati jam praktik (shif)
Keluar tanpa ijin
Tidak menggunakan seragam
Sikap atau Perilaku tidak professional
Diberitahuan bahwa, setelah mendapat dua
kali surat konseling, maka surat yang ketiga
adalah surat peringatan seperti berikut ini:
1 hari absent
2 hari absent
Dan jika tetap melakuakn hal yang sama,
maka:
Diserahkan kepada komite disiplin
Mengulangi lagi rotasi pada ruangan
( )
Nama mahasiswa
ID/NIM
Kelompok
Ruangan bagian
Tanggal terminal
Alasan terminal
Lama terminal
Mulai tanggal
Sampai tanggal
Nama dan TTD wali/penanggungjawab
Menyetujui,
Pembimbing Institusi Ketua Jurusan Keperawatan
Departemen : Preseptee :
Periode : Preceptor :
Tanda tangan
No. Laporan Hari/Tanggal Preceptor Preceptor
Akademik klinik
1 Seminar
2 Buku Profesi