PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Jalan Amir Hamzah Gotong Royong Telp. (0721) 253 752 Kode Pos 35119
BANDAR LAMPUNG

BERITA ACARA SERAH TERIMA BLANKO IJASAH SD

TAHUN PELAJARAN 2017/2018
Pada hari ini ......................... tanggal...........… bulan.................... tahun Dua Ribu Delapan Belas, bertempat di
.............................................................................................., yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Suharsono, S.Sos

Nip. : 196510 199203 1 007
Jabatan : Kepala Seksi Kurikulum
Instansi : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota Bandar Lampung
Alamat : Jl. Amir Hamzah Gotong Royong
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : …………………………………………..
Nip. : …………………………………………..
Jabatan : …………………………………………..
Instansi : …………………………………………..
Alamat : …………………………………………..
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ketentuan bahwa :

a. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA Dokumen Negara berupa Blanko Ijasah SD
Tahun Pelajaran 2017/2018.
Nama Sekolah : …………………………………………..
Kode Sekolah : …………………………………………..
Jumlah : …………………………………………..
Nomor Seri : …………………………………………..
b. PIHAK KEDUA menerima Dokumen Negara berupa Blanko Ijasah SD Tahun Pelajaran 2017/2018.
c. Setelah Berita Acara Serah terima ini ditandatangani, PIHAK KEDUA berkewajiban untuk melaporkan
penggunaan Blanko Ijasah kepada PIHAK PERTAMA.

Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) selanjutnya ditandatangani oleh pihak-pihak yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

SUHARSONO, S.Sos ……….......…………………..

NIP. 196510 199203 1 007 NIP. 19730425 200804 2 001

Saksi PIHAK PERTAMA Saksi PIHAK KEDUA

1. Tanda Tangan : ............................. 1. Tanda Tangan : .............................
Nama : ............................. Nama : .............................
NIP. : ............................. NIP. : .............................
Jabatan : ............................. Jabatan : .............................