HIMPUNAN MAHASISWA FISIOTERAPI

AKADEMI FISIOTERAPI WIDYA HUSADA

SEMARANG
Jalan subali Raya No. 12, Krapyak, Semarang. Telepon : 085640044695

Semarang, 30 Juli 2018

Nomor : 004/PAN_KB/HIMAFI/IX/2017 Yth. Orang Tua/Wali
Lampiran : Satu Lembar di-
Perihal : Perizinan Orang Tua tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan program kerja dari Badan Eksekutif Mahasiswa Fisioterapi (BEMFI)
Widya Husada Semarang periode 2018/2019 kami bermaksud akan mengadakan kegiatan Kemah
Bhakti dengan tema “ Hilangkan Perbedaan Satukan Solidaritas” yang bertujuan untuk
mempererat tali persaudaraan antara mahasiswa fisioterapi yang akan diselenggarakan pada :
hari,tanggal : Sabtu-Minggu, 15-16 September 2018
pukul : 13.00 s.d. selesai
tempat : Nglimut ,Wahana Gonoharjo Boja
Oleh karena itu, kami Selaku Panitia Penyelenggara bermaksud memohon izin kepada Bapak/Ibu
agar Putra/Putri Bapak/Ibu dapat mengikuti kegiatan yang kami rencanakan.
Demikian Surat Permohonan Izin Kegiatan ini Kami sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu
kami ucapkan terimakasih.
Hormat Kami,
Ketua Panitia Ketua Badan Eksekutif Mahasiswa

Nur Khamida Destia Zhelgi Nuratika

NIM 1703065 NIM 1603024
Mengetahui,
Direktur Akademi Fisioterapi
Widya Husada Semarang

Zainal Abidin,S.St
NIP 197710132005041053

--------------------------------------------------------POTONG DISINI-----------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN DAN IZIN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini orang tua/wali dari :

Nama :..........................................................................
Prodi :..........................................................................
Menyetujui kegiatan yang telah diselenggarakan oleh Panitia Kemah Bhakti dan mengizinkan
Putra/Putri Kami untuk mengikuti kegiatan Kemah Bhakti 2018.
Demikian surat pernyataan ini kami buat.
Semarang, .... September 2018
Orang Tua/Wali Mahasiswa/i

(............................................)
 HIMPUNAN MAHASISWA FISIOTERAPI
AKADEMI FISIOTERAPI WIDYA HUSADA
SEMARANG
Jalan subali Raya No. 12, Krapyak, Semarang. Telepon : 085640044695

Lampiran
Rincian Dana Kegiatan kemah Bhakti

No Fasilitas Harga Total

1. Sertifikat Rp 10.000 (@1buah) Rp 10.000
2. Makan Rp 15.000 (@4xmakan) Rp 60.000
3. Baju Rp 25.000 (@1buah) Rp 25.000
4. Outbond Rp 7.500 Rp 7.500
5. Transportasi Rp 25.000 Rp 25.000
6. Tiket masuk Rp 17.500 Rp 17.500
7. Tenda Rp 15.000 Rp 15.000
8. P3K Rp 5.000 Rp 5.000
Jumlah Rp 165.000

NB : Pembayaran paling lambat Tanggal 10 September 2018