REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK DI PUSKESMAS

PUSKESMAS : TAHUN AJARAN :

TINGKAT SEKOLAH : SMP/MTS/SMPLB /

No Nama puskesmas Jumlah Jumlah Jumlah Presentase Jumlah Peserta Jumlah Jumlah Beserta Jumlah Presentase Imunisasi Penilaian Status Gizi
Desa Sekolah Sekolah yang % Didik Didik Yang Dijaring % SK K G O TB/U Resiko
dijaring (Stuntin Anemia
L P L P g) L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1

10

TOTAL
Tempat, Tanggal…………………………………

Mengetahui

Pengelola Program UKS Kepala Puskesmas

(……………………………………………..) (………………………………………………)
Gigi
Modalitas Belajar Penggunaan
dan Mata / Penglihatan Telingan / Pendengaran Resiko Gangguan Mental Emosional
Gangguan Dominasi Otak Alat Bantu
Gusi berhub dg
Kes.
gaya
Reproduksi
hidup
Kelainan Low Buta Kaca Gangguan Kines Otak Otak Otak Kiri
Karies Infeksi Serumen E C H P Pr Audio Visual
Refraksi Vision Warna Mata Pendengaran tetik Kiri Kanan Kanan
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43