BAB III

LAPORAN KASUS
Pada Tn.y dengan Peritonitis

A. Indentitas Klien

Nama : Tn. Y BB/TB : 54 kg / 165 cm

Umur : 64 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
No. Register : 516373
Alamat : Palembayan
Status : Menikah
Diagnosa Medis : Peritonitis
Tanggal masuk : 18-02-2019
Tanggal pengkajian : 18-02-2019
Indentitas Penanggung jawab
Nama : Ny. S
Alamat : Palembayan
Hubungan dengan klien : Istri
B. Pengkajian Primer
A (AIRWAY) Jalan Nafas : Paten
Secret : Tidak ada
Obstruksi : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah
B (BREATHING) Nafas : Spontan
RR : 28x/menit
Retraksi otot bantu pernafasan : Ada, menggunakan otot bantu
pernafasan.
Sesak Nafas : Ada
Irama nafas : dangkal
Sumbatan jalan nafas : Tidak Ada
Wheezing : Tidak ada
Ronchi : Tidak ada
MasalahKeperawatan : Pola Nafas Tidak Efektif

48
C ( Circulation) Nadi : Takikardia
Irama : Teraba Cepat
Frekuensi Nadi : 115x/ menit
SpO2 : 97
Sianosis : Tidak Ada
Tekanan Darah : 140/80 mmHg
Capillary Refill Time (CRT) : 2”
Akral : Dingin
Turgor Kulit : Jelek, Kering
Suhu : 40C
Mual : Ada
Muntah : Ada 3x dalam 8 jam
Warna muntah : Kuning Kehijauan
Volume Muntah : 500 cc
Masalah Keperawatan :
- Hipertermi
- Kekurangan volume cairan

D ( Dissability ) Kesadaran umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis
GCS : 15 (E4M6V5)
Refleks Cahaya : Positif
Pupil : Positif
Skala nyeri : 6-7 (Nyeri Hebat)
5555 5555
Kekuatan Otot : 5555 5555

Paliatif : Nyeri disebabkan oleh distensi abdomen dan

adanya inflamasi pada peritoneum
Qualitas :Nyeritumpul, rasa terbakar, kram, dan mulas
Regio : Nyeri pada seluruh abdomen
Skala seviritas : Pasien mengalami skala nyeri 6 (6-7)
Timing : Nyeri tekan dan nyeri lepas
Masalah Keperawatan : Nyeri Akut

49
 E (Exposure) Jejas : Tidak Ada
Distensi Abdomen : Ada, tanpak adanya cairan dan udara pada
rongga abdomen

F ( Foley Cateter) Kateter : Terpasang

BAK : Berwarna Kuning pekat, Bau khas urine, Volume
urine 800 cc
Urine normal : 800/53/8 = 1,886 cc/jam/kgBB
G (Gastric Tube) NGT : Terpasang
Warna Cairan : Hijau Kehitaman jumlah 30 cc
Masalah Keperawatan : Inflamasi
H ( Heart Monitor) Nadi : 115 x/menit
EKG : Sinus Takikardi

C. Pengkajian Sekunder
S : Pasien tampak lemah, tampak letih, pasien tampak meringis kesakitan, pasien tampak
menekan perutnya, pasien tampak kesulitan bernafas.
A : istri pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi makanan maupun obat-obatan, istri.
M : istri pasien mengatakan jika pasien sakit langsung dibawa kerumah sakit.
P : istri pasien mengatakan suaminya pernah di opname
L : istri pasien mengatakan suaminya makan terakhir tadi pagi hanya 2 sendok makan
E : istri pasien mengatakan suaminya sakit sejak 4 hari yang lalu
D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Sedang
2. Kesadaran : Composmentis, GCS :15 V:5M:6E:4
3. Tanda-tanda vital:
TD :140/80 mmHg N : 115 x/i

Rr: 28 x/i S : 40C

BB/TB: 54 kg / 165 cm

4. Pemeriksaan kepala, wajah, leher

a. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala dolicephalus, simetris, tidak ada gangguan pergerakan

50
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
b. Pemeriksaan mata
Inspeksi : Mata lengkap (sinistra dan dekstra), mata simetris mata kiri lebih,
konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, warna iris mata hitam, warna
kornea mata kecoklatan dan reflek pupil isokor, kedudukan kornea
simetris (sinistra/dekstra).
c. Pemeriksaan telinga
Inspeksi : Telinga simetris (sinistra/dekstra), tidak ada lesi, penumpukan serumen
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan
d. Pemeriksaan hidung
Inspeksi : Amati bentuk hidung simetris,tidak ada septum nasi,pasien terpasang
NGT, tidak ada pembengkakan (polip)
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
e. Pemeriksaan mulut
Inspeksi : Tidak ada kelainan koginetal, mukosa bibir tanpak kering dan pucat
f. Pemeriksaan wajah
Inspeksi : Wajah tidak ada masalah
Palpasi : Tidak ada edema.
g. Pemeriksaan leher
Inspeksi : Leher asimetris, tidak ada deviasi trachea,distensi vena jugularis
sinistra
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada distensi vena
jugularis, tidak ada deviasi trachea.
5. Pemeriksaan paru
Inspeksi :Normochest, bentuk dada simetris (sinistra/dekstra), tidak ada lesi
danmemar, adanya pengunaan otot bantu pernafasan, retraksi intercosta
postif, tidak ada pernapasan cuping hidung
Palpasi : Getarantaktil premitus/ vocal premitus sama sinistra dan dekstra, ekpansi
paru sama sinistra,dan dekstra.
Perkusi : Resonan
Auskultasi : Bunyi nafas vesikuler (area bronchial dan bronkovesikuler), tidak ada
bunyi nafas tambahan
6. Pemeriksaan jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
51
 Palpasi : Pulsasi teraba lemah
Perkusi : Bunyi jantung dullnes
Auskultasi : Bunyi jantung I: Tunggal terdengar keras
Bunyi jantung II: Tunggal, terdengar keras, tidak ada bunyi jantung
tambahan
7. Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : Perut distensi
Palpasi :Nyeri bersifat tumpul dan terlokalisir (peritoneum viseral) dan
berlanjut ke arah nyeri terlokalisir (peritoneum parietal)
Hepar : Hepar tidak teraba
Ginjal : Tidak ada pembesaran ginjal
Perkusi : Hiper Timpany
Auskultasi : Bising usus tidak terkaji
8. Pemeriksaan Ekstremitas
Inspeksi : Otot sinistra, dekstra simetris, ada lesi, terpasang infus di ektremitas
atas kiri.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
E. Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan Laboraturium
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal
 Pemeriksaan Darah Lengkap

WBC 6.44 g/dl 5.0-10.0 uL

RBC 5.25 P : 4.5-5.5 uL

W : 4.0-5.0 uL

HGB 18,1 P : 13.0-16.0

W : 12.0-14.0

HCT 49.3 P : 40.0-48.0

W: 37.0-43.0

PLT 520 5.000-10.000/ml

PT 9.7 9.5-11.7Sec

APTT 31.3 28-42Sec

52
INR 0.88

 Kimia Klinik II

Kalium 3.69 mEq/l 3.5-5.5 mEq/l

Natrium 120 mEq/l 135-147 mEq/l

Clorida 104.4 mEq/l 10100-106 mEq/l

 Kimia Klinik I
Cretinin 1,6 mg/dl 0.80-1.30 mg/dl
Glukosa 86 mg/dl 74 – 106 mg/dl
Urea 45 mg/dl 15-43 mg/dl

2. Rongent
Foto polos tiga posisi anterior, posterior, lateral, terdapat udara bebas pada
perforasi gaster dan duodenum.
3. Therapy
a. NaCl 0,9% terpasang pada tangan kiri
NaCl adalah larutan yang bias digunakan untuk mengganti cairan tubuh yang
hilang karena beberapa faktor. NaCL 0,9% juga memiliki fungsi sebagai
pengatur keseimbangan cairan tubuh, mengatur kerja dan fungsi otot jantung,
mendukung metabolisme tubuh, dan merangsag kerja saraf. Kontra indikasi
pada pemberian NaCl 0,9% adalah kelebihan kadar natrium dalam darah dan
kekurangan kalium dalam darah.
b. Ringerlactat (RL) terpasang pada infus tangan kanan dan kiri
RL adalah larutan steril yang digunakan sebagai penambah cairan dan eletrolit
tubuh untuk mengembalikan keseimbangannya. Indikasi RL diberikan pada
tetani hipokalsemik, ketidakseimbangan eletrolit tubuh, diare, luka bakar,
gagal ginjal akut, kadar natrium rendah, kekurangan kalsium, kehilangan
banyak cairan, hipertensi, dan aritmia. Kontra indikasi pada pemverian RL
antara lain alergi terhadap sodium, tidak diperbolehkan diberi bersamaan
dengan cefriaxone.

53
c. Ceftriaxone ( 2x1 gr)
Ceftriaxone adalah obat yang digunakan untuk mengatasi berbagai infeksi
bakteri. Obat ini bekerja dengan cara menghambat pertumbuhan bakteri atau
membunuh bakteri dalam tubuh. Golongan : antibiotik. Manfaat : mengobati
dan mencegah infeksi. Digunakan oleh : dewasa dan anak-anak. Kategori: obat
resep.
d. Metrodinazole (3x5gr)
Metronidazonle adalah obat antimikroba yang digunakan untuk mengobati
berbagai macam infeksi yang disebabkan oleh mikoorganisme protozoa dan
bakteri anaerob. Kedua jenis mikroorganisme ini dapat hidup dan berkembang
biak tanpa bantuan oksigen. Infeksi biasanya terjadi di bagian tubuh seperti
perut, rongga panggul, dan gusi. Metronidazole biasanya diresepkan dokter
untuk pasien yang akan menjani operasi usus dan operasi reproduksi wanita.
e. Omeperazol (3x1)
Omeprazole adalah obat yang mampu menurunkan kadar asam yang di
produksi dalam lambung. Obat golongan pompa proton ini digunakan untuk
mengobati beberapa kondisi, yaitu nyeri ulu hati, gastroesophageal reflux
disease (GERD), dan tukak lambung akibat infeksi bakter H. pylori.
f. Ketorolac (3x3gr)
Ketorolac adalah obat dengan fungsi mengatasi nyeri sedang hingga nyeri
berat untuk sementara. Biasanya obat ini digunakan sebelum atau sesudah
prosedur medis, atau setelah operasi. Ketorolac adalah salah satu jenis obat
anti-inflammatory drug (NSAIDs) yang bekerja dengan memblok produksi
substansi alami tubuh yang menyebabkan inflamasi.
g. Ranitidine (2x5)
Ranitidine, suatu obat golongan antagonis H2, adalah obat yang menurunkan
produksi asam lambung. Fungsinya untuk mengatasi dan mencegah rasa panas
perut (heartburn), maag dan sakit perut yang disebabkan oleh tukak lambung.
Ranitidine juga digunakan untuk mencegah dan mengobati berbagai penyakit
perut dan kerongkongan yang disebabkan oleh terlalu banyak asam lambung
misalnya GERD.

54
ANALISA DATA
No DATA ETIOLOGI MASALAH
1. Ds Kompresi Jaringan Nyeri akut
- Pasien mengatakan nyeri
pada perut saat ditekan dan
dilepas Lambung tertekan
- Pasien mengatakan nyeri
perut seperti terbakar
- Pasien mengatakan nyeri Distensi abdomen
seluruh abdomen
Akumulasi rongga
Do
abdomen

- Pasien tampak meringis

Nyeri Akut
kesakitan
- Skala nyeri 6
- Distensi Abdomen
- Hipertimpani
- TTV :
- TD :140/80mmHg
- Nadi : 92x/i
- S : 41C
- RR : 28X/i

55
2. Ds Akumulasi rongga Pola Nafas Tidak
- Pasien mengatakan sesak abdomen Efektif
nafas
- Pasien mengatakan sesak Nyeri dada
bertambah saat bergerak
- Pasien mengatakan sesak Pergerakan dada
bertambah saat nyeri tidak maksimal

Do
Pernafasan tidak
teratur
- Nafas : Spontan
- RR : 28x/menit
Takipnea
- Retraksi otot bantu
pernafasan : Ada,
Pola nafas tidak
menggunakan otot bantu
efektif
pernafasan.
- Pasien tampak sesak
- Irama nafas : dangkal
3. Ds Inflamasi Hipertermi
- Pasien mengatakan demam
naik turun ± 2 hari yang lalu Peradangan
- Pasien mengatakan badan
terasa panas Penumpukan cairan
- Pasien mengatakan badan dalam peritoneum
letih dan lemas. Kebocoran isi dari
organ dalam
Do
abdomen masuk ke
ronggga peritoneum
- Suhu : 40ºC
- Nadi : Teraba Cepat
hipertermi
- Frekuensi Nadi : 92x/
menit
- Capillary Refill Time (CRT)
: 2”
- Akral : Dingin

56
 - Turgor Kulit : Jelek dan
Kering
- Pasien tampak lemah
4. Ds Peradangan Kekurangan volume
- Pasien mengatakan perut peritoneoum cairan
membesar ± 2 hari yll
- Pasien mengatakan perut Distensi abdomen
kembung ± 4 hari yll
- Pasien mengatakan tidak ada Mual, muntah
BAB ± 2 hari yll
- Pasien mengatakan mual (+), Kekurangan
Muntah (+) Volume cairan

Do

- Distensi abdomen
- Mukosa bibir kering, dan
pecah-pecah
- Tugor kulit jelek dan kering
5. Ds : - Trauma jaringan Proses Inflamasi
Do
- Pasien tampak terpasang Luka
kateter
- BAK : Berwarna Resiko infeksi
Kuning, Bau khas urine, -
Volume urine 800 cc
- Pasien tampak terpasang
NGT
- Warna cairan hijau
kehitaman
- Pasien rencana operasi
besok pagi

57
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
6. Ds Kurangnya Ansietas
pengetahuan tentang
- Pasien mengatakan cemas
penyakit
dengan kondisinya sekarang

Do

- Pasien banyak bertanya tentang

kondisi dan penyakitnya
sekarang
- Skala cemas :
- Pasien tampak cemas

7. Ds Kelemahan/keletihan Intoleransi aktivitas

- Pasien mengatakan nyeri perut

saat bergerak
- Pasien sesak saat beraktivitas

Do

- Pasien tampak lemah, lesu,

lunglai
- Pasien tampak terpasang kateter
- Aktivitas pasien tampak dibantu
oleh keluarga
- Aktivitas pasien tampak terbatas

58
 F. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Akut berhubungan dengan distensi abdomen
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan nyeri pada abdomen
3. Kekurangan volume cairan berhubungan anorexia
4. Hipertermi berhubungan denganperadangan / inflamasi pada peritoneum
5. Proses Infeksi berhubungan dengan trauma jaringan
6. Ansietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakit
7. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan/keletihan

G. Intervensi Keperawatan

N Diagnosa Keperawatan NOC NIC

o (Nursing Outcomes (Nursing Interventions
Classifications) Classifications)

1. Nyeri Akut berhubungan NOC NIC

 Control nyeri  Management nyeri
dengan distensi abdomen
 Tingkat nyeri  Management analgetic
Kriteria hasil : Intervensi
 Mengetahui factor penyebab  Lakukan pengkajian
nyeri nyeri secara
 Mengetahui permulaan menyeluruh
terjadinya nyeri  Observasi
 Menggunakan tindakan ketidaknyamanan non
pencegahan verbal
1. Melaporkan gejala  Ajarkan tehnin
2. Melaporkan control nyeri nonfarnakologi
 Melaporkan nyeri berkurang seperti tehnik
relaksasi
 Kendalaikan factor
lingkungan yang
dapat mempengaruhi
respon pasien
terhadap
ketidaknyamanan
 Kolaborasi pemberian
analgetik sesuai
indikasi

59
2. Pola nafas tidak efektif NOC NIC
 Respiratory status : ventilation
berhubungan dengan  Airway Management
 Respiratory status : Airway
 Oxygen therapy
nyeri pada abdomen patency
 Vital sign monitoring
 Aspirotory control
Intervensi
Kriteria hasil :
 Buka jalan nafas
gunakan tehnik chin
 Mendemonstrasikan batuk
lif atau jaw thrust bila
efektif dan nafas yang bersih
perlu
tidak ada sionosis dan
 Posisikan pasien
dyspnea
untuk
 Menunjukkan jalan nafas
memaksimalkan
yang paten
ventilasi
 Mampu mengidentifikasidan
 Idenifikasi pasien
mencegah factor yang dapat
perlunya pemasangan
menghambat jalan nafas
alat nafas buatan
 Tanda tanda vital dalam
 Keluarkan secret
rentang normal
dengan cara batuk
atau suction bila perlu
 Auskultasi suara
nafas, catat adanya
suara tambahan
 Bersihkan mulut
hidung, dan secret
trakea
 Pertahankan jalan
nafas yang paten
 Monitor TD, Nadi,
Suhu dan RR
3. Hipertermi berhubungan  Termoregulation  Fever Treatment
dengan peradangan /
Kriteria Hasil Intervensi
inflamasi pada
 Pantau TTV pasien
peritoneum  Suhu tubuh dalam batas  Anjurkan pasien
normal untuk kompres
 Nadi dan RR dalam Kolaborasi pemberian
rentang normal obat
 Tidak ada perubahan
warna kulit

60
4. Kekurangan volume  Fluid balance  Fluid management
cairan berhubungan Intervensi :
 Hydration
dengan mual, muntah  Pertahankan intake
 Nutrional status : food and
dan output
fluid intake  Monitor statu
dehidrasi
Kriteria Hasil :
 Monitor TTV pasien
 Memperthankan urine output

 Ttv dalam batas normal

 Tidak ada tanda tanda

dehidrasi

5. Resiko Infeksi NOC :

NIC :
berhubungan dengan
 Immune Status
trauma jaringan  Pertahankan teknik
 Knowledge : Infection control
aseptif
 Risk control
 Batasi pengunjung
bila perlu
Setelah dilakukan tindakan
 Cuci tangan setiap
keperawatan
sebelum dan
selama…… pasien tidak
sesudah tindakan
mengalami infeksi dengan
keperawatan
kriteria hasil:
 Gunakan baju,
 Klien bebas dari tanda dan sarung tangan
gejala infeksi sebagai alat
 Menunjukkan kemampuan pelindung
untuk mencegah timbulnya  Ganti letak IV
infeksi perifer dan dressing
 Jumlah leukosit dalam batas sesuai dengan
normal petunjuk umum
 Menunjukkan perilaku  Gunakan kateter
hidup sehat intermiten untuk
 Status imun, menurunkan infeksi

61
gastrointestinal, kandung kencing
genitourinaria dalam batas  Tingkatkan intake
normal nutrisi
Berikan terapi
antibiotik:.......
 Monitor tanda dan
gejala infeksi
sistemik dan lokal
 Pertahankan teknik
isolasi k/p
 Inspeksi kulit dan
membran mukosa
terhadap
kemerahan, panas,
drainase
 Dorong masukan
cairan
 Dorong istirahat
 Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan
gejala infeksi
 Kaji suhu badan
pada pasien
neutropenia setiap 4
jam

62
No Diagnosa Noc Nic
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
1 Ansietas berhubungan dengan  Anxiety self-control  Anxiety reduction
kurangnya pengetahuan  Anxiety level
tentang penyakit  Coping Intervensi
Kriteria Hasil  Jelaskan semua
 Pasien mampu mengenali prosedur dan apa
gejala cemas yang dirasakan
 TTV dalam batas normal selama prosedur
 Aktivitas menunjukkan  Berikan keamanan
berkurangnya cemas dan kurangi rasa
takut pasien
 menggunakan
tehnik relaksasi

2 Intoleransi aktivitas  Energy conservation NIC

berhubungan dengan  Activity tolerance
 Activity therapay
 Self care : ADLs
kelemahan/keletihan
Intervensi
Kriteria hasil :
 Bantu pasien untuk
 Berpartisipasi dalam aktivitas
mengidentivikasi
fisik tanpa disertai
aktivitas yang
peningkatan tekanan darah,
mampu dilakukan
nadi dan RR
 Bantu pasien untuk
 Mampu melakukan aktivitas
mendapatkan alat
sehari hari secara mandiri
batuan aktivitas
Mampu berpindah dengan atau
seperti kursi roda,
tampa bantuan alat kre
 bantu pasien untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan

63
H. Evaluasi Hasil

Hari Diagnose Implementasi keperawatan Evaluasi

/Tgl

1. Nyeri b.d agen distensi  Melakukan pengkajian nyeri S : pasien mengatakan

secara menyeluruh
abdomen  Mengobservasi
ketidaknyamanan non verbal
 Mengajarkan tehnin
nonfarnakologi seperti tehnik
relaksasi nafas dalam
 Mengkendalaikan factor
lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon pasien
terhadap ketidaknyamanan
 Mengkolaborasi pemberian
analgetik sesuai indikasi
sakit pada bagian perut
selama 5 hari berturut
turut
Pasien mengatakan
perutnya kembung
O : pasien tampak
meringis dan memegang
perutnya, skala nyeri 5
Pasien terjadi penurunan
bising usus
A : nyeri b. agen cidera
biologis
P : intervensi dilanjutkan

2. Pola nafas tidak efektif  Mengposisikan pasien untuk S : pasien mengatakan

memaksimalkan ventilasi nafas nya sesak
berhubungan dengan
 Mengauskultasi suara nafas, O : sesak tanpak
nyeri pada abdomen catat adanya suara tambahan berkurang, RR
 Memonitor TD, Nadi, Suhu 25x/menit, terpasang O2
dan RR 4 L dengan nasal kanu
 Memberikan therapy O2 A : Ketidakefektifan pola
nafas
P : intervensi dilanjutkan

3. Hipertermi berhubungan  Memantau TTV pasien S : pasien mengatakan

dengan peradangan / terutama suhu tubuh badannya terasa panas
inflamasi pada O : pasien terasa
 Menganjurkan pasien untuk
peritoneum badannya panas
kompres S : 38,1 c
 Mengkolaborasi pemberian A : hipetermia
obat melalui IV line P : intervensi dilanjutkan
 Pantau intake cairan

4. Kekurangan volume  Mempertahankan intake dan S : pasien mengatakan

tidak ada nafsu makan
cairan berhubungan output
dengan anorexia  Memonitor statu dehidrasi O : pasien tampak letih
dan lemah, mukosa bibir
 Memonitor TTV pasien
tanpak kering, terpasang
infus RL kanan 37

64
 tetes/menit danm kiri 38
tetes/menit sebanyak 3
kolf. Terpasang NGT

A : kekurangan volume
cairan

P : intervensi dilanjutkan

65
I. Evaluasi hasil akhir
No Diagnose Intervensi Evaluasi
1 Ansietas berhubungan  Menjelaskan semua S : pasien
dengan kurangnya prosedur dan apa yang mengatakan takut
pengetahuan tentang dirasakan selama prosedur O : pasien tampak
penyakit  Memberikan keamanan dan cemas
kurangi rasa takut pasien A : ansietas
 Menggunakan tehnik P: intervensi
relaksasi dilanjutkan
2 Intoleransi aktivitas  membantu pasien untuk S : pasiem
berhubungan dengan mengidentivikasi aktivitas mengatakan susah
distensi abdomen yang mampu dilakukan untuk bergerak
 membantu pasien untuk O : pasien tampak
mengembangkan motivasi kesuitan beraktivitas
diri dan penguatan ADls pasien dibantu
 mengajarekan keluarga keluarga
untuk membantu aktivitas A : intoleransi
pasien aktivitas
P : intervensi
dilanjutkan

66