KUISIONER

SURVEY MAWAS DIRI

Survey Mawas Diri adalah survey yang dilakukan secara rutin untuk mengetahui permasalahan
kesehatan di masyarakat. Informasi yang didapatkan melalui survey ini sangat berguna bagi
identifikasi masalah dan masukan untuk pemecahan masalah kesehatan di masyarakat.
Identitas responden akan dijaga kerahasiaannya.
Terima kasih atas kesediaan Saudara mengikuti survey mawas diri

Form Kesediaan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti Survey
Mawas Diri yang dilakukan oleh Puskesmas Tegal Binangun Kota Palembang.

Palembang,
2018
Petugas Survey

(………………………….) (………………………………….)
Nama Responden

IDENTITAS RESPONDEN

Nama
Alamat
Tanggal wawancara

DATA KELUARGA *

No Nama Umur L/P Status Pendidikan Pekerjaan

dalam Terakhir
Keluarga

*harap menunjukkan kartu keluarga

AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1 Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, a) Tenaga kesehatan

dimanakah tempat berobatnya? b) Tradisional ( dukun atau
alternatif)
c) Diobati sendiri
d) Lain-lain, sebutkan
2 Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas a) Kurang dari 1 km
kesehatan b) 1 – 5 km
( Puskesmas, Pustu, Praktek Swasta ) yang ada ? c) 6 – 10 km
d) > 10 km
3 Apa sarana transportasi yang Anda gunakan ? a) Jalan kaki
b) Kendaraan pribadi
 c) Angkutan umum
4 Jaminan kesehatan yang Anda miliki ? a) BPJS / KIS
b) KTP / KK
c) Asuransi lain
d) Tidak ada

KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI

1 Apakah di keluarga Anda mempunyai balita / anak a) Ya

terakhir yang lahir di Desember 2013 dan setelahnya - punya ibu hamil →
atau ibu hamil ? lanjut no 2
- punya balita / anak
terakhir kelahiran
Desember 2013 dan
setelahnya → lanjut
no 4
b) Tidak → lanjut no 13
2 Dimana rencana tempat melahirkan ? a) Rumah Sakit
b) Puskesmas
c) Bidan Praktek
d) Dukun
e) Rumah
3 Siapa rencana penolong persalinan ? a) Dokter
b) Bidan
c) Dukun
d) Sendiri / keluarga
4 Berapa usia anak terakhir Anda ? bulan
5 Pada kehamilan anak terakhir, berapa kali Ibu melakukan a) Tidak pernah
pemeriksaan kehamilan? b) 1- 3 kali
c) 4 kali atau lebih
6 Pada kehamilan anak terakhir, apakah Ibu mengalami a) Ya
gangguan kehamilan ? Sebutkan ………………..
b) Tidak
*Untuk responden ibu hamil → lanjut ke pertanyaan no
7 Siapakah yang menolong persalinan anak terakhir Anda a) Dokter
b) Bidan
c) Dukun
d) Sendiri / keluarga
8 Imunisasi apa yang diperoleh anak terakhir Anda a) BCG
b) Hepatitis B ………… kali
c) DPT………………….kali
d) Polio tetes……………kali
e) Campak
f) IPV…………………..kali
g) MR
h) Lainnya
Sebutkan…………………
…………………………..
i) Tidak lengkap
9 Berapa kali dalam setahun balita Anda ditimbang ( di a) 1 – 7 kali
posyandu / di puskesmas ) b) 8 kali atau lebih
c) Tidak pernah
Alasan……………………
…………………………...
10 Apakah anak terakhir Anda diberikan ASI Eksklusif ? a) Ya
Berapa lama …… .bulan
b) Tidak
Alasan……………………
11 Kapan usia anak terakhir Anda pertama kali diberi Bulan
MPASI
12 Dalam satu tahun terakhir, di keluarga Anda apakah
pernah terjadi kematian :
a) Bayi : 1. Ya 2. Tidak
Penyebab :
b) Balita : 1. Ya 2. Tidak
Penyebab
c) Ibu hamil : 1. Ya 2. Tidak
Penyebab
d) Ibu melahirkan : 1. Ya 2. Tidak
Penyebab
13 Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat a) Ya → lanjut no 14
kontrasepsi ? b) Tidak → lanjut no 15

14 Jenis kontrasepsi apa yang digunakan ? a) Pil

b) IUD
c) Kondom
d) Vasektomi
e) Tubektomi
15 Apakah keluarga Anda terbiasa untuk sarapan pagi ? a) Ya
b) Tidak
Alasan……………………
16 Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka a) Ya
ragam makanan / menu seimbang ? b) Tidak
Alasan…………………..
17 Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam ber a) Ya
Iodium ? b) Tidak
Alasan…………………..

SURVEILANS

Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit berikut

( lingkari yang dijawab )

- Batuk pilek - Diare

- Malaria - Sesak napas
- Demam berdarah - Campak
- TBC - Cacar
- Typhoid - Hepatitis ( sakit kuning )
- Gatal - Gatal - Flu burung

Jika ada salah satu di atas, isikan data di bawah ini

No Penyakit Nama Penderita Umur

RUMAH DAN LINGKUNGAN

18 Apakah rumah Anda mempunyai jamban ? a) Ya → lanjut no 20

b) Tidak → lanjut no 19
19 Dimana Anda dan keluarga membuang air besar ( berak a) Sungai
) b) WC Umum
c) Rumah Tetangga
d) Masjid / mushola
e) Lain – lain
 Sebutkan………………..
20 Darimana sumber air yang Anda gunakan untuk a) Sumur
keperluan sehari – hari ? b) PDAM
c) Sungai
d) Lainnya
Sebutkan………………..
21 Apakah di rumah Anda ada kamar mandi ? a) Ada, di dalam rumah →
lanjut no 23
b) Ada, di luar rumah →
lanjut no 23
c) Tidak ada → lanjut no
22
22 Dimana Anda dan keluarga Anda biasa mandi ? → lanjut a) Sungai
no 25 b) Tempat pemandian
umum
c) Rumah tetangga
d) Masjid / mushola
e) Lain – lain
Sebutkan……………….

23 Apakah jenis kamar mandi rumah Anda ? a) Terbuka

b) Tertutup
24 Dimana pembuangan limbah kamar mandi Anda ? a) Tergenang di
pekarangan
b) Ke sawah atau ke
kebun
c) Ke selokan atau sungai
d) Dibuatkan sarana
pembuangan khusus
25 Apakah di rumah Anda tersedia tempat pembuangan a) Tersedia tempat
sampah ? pembuangan sampah
tertutup → lanjut no 27
b) Tersedia tempat
pembuangan sampah
terbuka → lanjut no 27
c) Tidak tersedia → lanjut
no 26
26 Dimana biasanya Anda dan keluarga membuang a) Sungai
sampah ? b) Selokan
c) Kebun
d) Sembarangan
27 Apakah di rumah Anda ada jendela a) Ada di seluruh ruangan
b) Ada di beberapa
ruangan
c) Tidak ada → lanjut no
29
28 Apakah Anda dan keluarga setiap hari membuka a) Ya
jendela? b) Kadang - kadang
c) Tidak
29 Apakah di rumah Anda ada ventilasi ( lubang angin ) a) Ada di setiap ruangan
→ lanjut no 31
b) Ada di ruangan tertentu
→ lanjut no 30
c) Tidak ada → lanjut no
31
30 Apakah di dapur Anda ada ventilasi ( lubang angin ) a) Ya
b) Tidak
31 Apakah jenis lantai rumah Anda ? a) Tanah pada seluruh
atau sebagian ruang
b) Plester / semen pada
seluruh atau sebagian
 ruang
c) Ubin atau keramik pada
seluruh atau sebagian
ruang
32 Apakah jenis atap rumah Anda a) Seng
b) Asbes
c) Genting
d) Anyaman, ijuk atau
daun kelapa
33 Apakah di rumah Anda mempunyai kandang ternak ? a) Ada, terpisah dari
rumah
b) Ada, menempel menjadi
satu dengan rumah
c) Tidak ada → lanjut no
35
34 Apakah jenis hewan ternak Anda a) Unggas
b) Hewan berkaki empat
c) Ikan
d) Lainnya,
Sebutkan………………..
35 Apakah keluarga Anda mempunyai TOGA ( Tanaman a) Ya, minimal 3 jenis
Obat Keluarga ) b) Ya, kurang dari 3 jenis
c) Tidak ada