1 2 3 4

BENAR-
BENAR
TERBATAS:
tidak responsive SANGAT SEDIKIT
(tidak merintih, TERBATAS: hanya TERBATAS:
menarik atau merespon terhadap merespons terhadap
menggenggam) stimulus nyeri: tidak perintah verbal
terhadap dapat namun tidak selalu
stimulus nyeri, mengkomunikasikan dapat
mengalami ketidaknyamanan mengkomunikasikan
penurunan kecuali dengan ketidaknyamanan
tingkat merintih atau atau perlu dibalikan.
kesadaran atau gelisah
sedasi.
Atau
Atau TIDAK ADA
Atau KELAINAN:
merespons terhadap
PRESEPSI Mengalami sedikit perintah verbal:
SENSORIK Memiliki gangguan gangguan sensorik tidak mengalami
(kemampuan Kemampuan sensorik yang yang membatasi deficit sensorik
untuk merespon terbatas untuk membatasi kemampuan yang akan
secara bermakna mersakan nyeri kemampuan merasakan nyeri membatasi
terhadap pada hamper merasakan nyeri atau kemampuan untuk
ketidaknyamanan sebagiian besar atau ketidaknyaman ketidaknyamanan merasakan atau
terhadap permukaan pada separuh bagian pada 1 atau 2 mengatakan nyeri
tekanan) tubuh. tubuh. ekstremitas. atau
ketidaknyamanan.

1 2 3 4

KELEMBAPAN
KONSTAN:
kulit tetap
lembap secara
konstan melalui LEMBAP
keringat, urin, KADANG-
KELEMBAPAN dan sebagainya: LEMBAP: kulit KADANG: kulit
(derajat terhadap kelembapan seringkali namun kadang-kadang
kulit yang dideteksi setiap tidak selalu lembap; lembap,
terpapar terhadap kali pasien linen harus diganti membutuhkan
kelembapan) digerakan atau setidaknya sekali pengganti linen
dibalikkan setiap shift ekstra sekali sehari.

1 2 3 4

DI KURSI: KADANG- SERING

kemampuan untuk KADANG BERJALAN:
TIRAH berjalan sangat BERJALAN: berjalan diluar
AKTIVITAS BARING: terbatas atau tidak kadang-kadang kamar setidaknya
(derajat aktifitas) terbatas ditempat ada sama sekali, berjalan disiang hari dua kali sehari dan
tidur tidak dapat namun dalam jarak didalam kamar
 menyangga berat yang sangat setidaknya sekali
badannya sendiri dekat, dengan atau setiap 2 jam selama
atau harus dibantu tanpa bantuan: jam bangun.
ke kursi atau kursi menghabiskan
roda. sebagian besar
waktu ditempat tidur
atau kursi.

1 2 3 4

SANGAT
TERBATAS:
kadang-kadang
BETUL-BETUL membuat sedikit
IMOBILITAS perubahan tubuh SEDIKIT
(tidak bergerak): atau posisi TERBATAS: TIDAK ADAK
MOBILITAS sama sekali tidak ekstremitas, namun membuat perubahan KETERBATASAN:
(kemampuan membuat sedikit tidak mampu tubuh atau posisi dapat membuat
untuk mengubah gerakan kecil membuat perubahan ekstremitas yang perubahan posisi
dan mengontrol tubh atau posisi yang sering atau sering walaupun yang besar dan
posisi tubuh) ekstremitas signifikan tanpa sedikit tanpa sering tanpa
tanpa bantuan bantuan bantuan. bantuan.

1 2 3 4

SANGAT KEMUNGKINAN
BURUK: tidak TIDAK CUKUP: makan >
pernah ADEKUAT: jarang ½ dari sebagian
menghabiskan menghabiskan besar makanan,
makanan; jarang makanan dan makan total 4 porsi
makan 1/3 dari umumnya hanya protein (daging,
setiap makanan sekitar separuh dari produk susu) setiap
yang disajikan, makanan yang harinya: kadang-
makan <2 porsi disajikan: asupan kadang menolak
protein (daging protein mencakup makanan, namun
atau produk hanya 3 porsi biasanya
susu) per hari, daging atau produk mengonsumsi
asupan cairan susu per hari; makanan tambahan
buruk; tidak kadang-kadang jika ditawarkan
mengonsumsi mengonsumsi
makanan makanan tambahan
tambahan cair Atau
(susu) SANGAT BAIK:
Atau mengonsumsi
sebagian besar dari
Atau Makan melalui setiap makanan,
selang atau tidak pernah
Mendapatkan mendapat regimen menolak makanan,
NUTRISI kurang dari diet cair TPN, yang mungkin biasanya makan di
(pola asupan Tidak ada optimum atau mencukupi sebagian antara waktu
makanan sehari- asupan oral atau makan melalui besar kebutuhan makan; tidak
hari) tetap hanya selang. nutrisi. membutuhkan
mengonsumsi air makanan tam
putih atau IV
selama >5 hari.