SURAT PERMOHONAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NBM :
Jabatan :

Dengan ini mengajukan permohonan penambahan karyawan di unit perawatan

intensif sebanyak 4 (empat) orang dengan pertimbangan penambahan kapasitas tempat
tidur yang semula 3 tempat tidur menjadi 6 tempat tidur, serta untuk memenuhi kualifikasi
ketenagaan di ruang ICU sesuai dengan Pedoman Standar Pelayanan Keperawatan di ICU.

Adapun formularium penetapan jumlah kebutuhan tenaga keperawatan yang baru di

unit perawatan intensif terlampir pada lampiran Surat permohonan ini.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan dengan sebenar-benarnya dan

penuh tanggungjawab. Atas persetujuan Bapak/ Ibu kami ucapkan terimakasih.

Metro, 28 Nopember 2018

Hormat saya Disetujui oleh,
PLT Ruang ICU Kabid Keperawatan
Lampiran I

KEBUTUHAN TENAGA KEPERAWATAN RUANG ICU

Penetapan jumlah tenaga keperawatan di unit perawatan intensif menggunakan formulasi

ketenagaan sebagai berikut :

AXBXCXDXE 3 X 6 X 7 X 5 X 20%
----------------------- = ---------------------------
FXG (2:1)X5
= 12,6

Keterangan :

A = Jumlah shift perhari

B = Jumlah tempat tidur di unit
C = Jumlah hari di unit yang dipakai dalam satu minggu
D = Jumlah pasien yang menginap
E = Tenaga tambahan untuk libur, sakit (dalam %) 20-25%
F = Jumlah pasien yang dibantu oleh seorang perawat (rasio pasien : perawat). Rasio
perawat pasien tergantung kompleksitas kondisi pasien. (1:1, 1:2, 1:3 atau 2:1)
G = Jumlah hari dari setiap perawat yang bekerja dalam satu minggu.
( Sumber : Standar Pelayanan Keperawatan Di ICU, 2006 )

Dari formularium terbaru diatas, dengan jumlah tenaga keperawatan sebanyak 12 orang
dapat memberikan asuhan keperawatan terhadap 4 pasien dan 2 bed untuk persiapan
operasi. Untuk saat ini dengan jumlah 8 tenaga keperawatan, hanya dapat memberikan
asuhan keperawatan terhadap 2 pasien dan 1 bed untuk persiapan operasi.