SURAT PERNYATAAN PERKIRAAN BIAYA

PERJALANAN DINAS LUAR NEGERI

A. Biaya Pemerintah
Nama Pemohon : Ferry Amos Slat,S.Pd,MM
Nama Kegiatan : Pelatihan Pendidik dan Tenaga Kependidikan ke Luar Negeri tahun 2019

Nama Instansi : Direktorat Pembinaan Guru Pendidikan Dasar

Jumlah Biaya APBN :

B. Biaya Donor
Nama Instansi :

C. Komponen Biaya
Checklist Checklist Biaya
No Jenis Biaya Checklist Donor
Pemerintah Sendiri
1. Penginapan

2. Uang Harian

3. Uang Harian 30%

4. Transportasi Lokal

5. Uang Saku

6. Biaya Pendidikan

7. Registrasi/Pendaftaran
Tiket Penerbangan
8.
(PP)
Tiket Penerbangan –
9.
Keberangkatan
Tiket Penerbangan –
10.
Kepulangan
11. Asuransi Perjalanan

12. Asuransi Kesehatan

13. Biaya Lainnya

Minahasa Tenggara, 6 Februari 2019

Yang bersangkutan,

(Ferry Amos Slat,S.Pd,MM)

*NB:
(A) diisi apabila dibiayai oleh pemerintah saja
(A, B, C) diisi apabila pembiayaan campuran (Pemerintah dan Donor)
Lampiran 4, Surat Nomor 0566/B3.3/GT/2019
 PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA TENGGARA
DINAS PENDIDIKAN
Jl. Ratahan-Belang (Komp. Kantor Blok B) Kel. Wawali Pasan Kec. Ratahan Kode POS 95965

SURAT IJIN MENGIKUTI PELATIHAN LUAR NEGERI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : DJELLY WARUIS,S.Pt,MM
NIP : 19700724 199503 2 005
Jabatan : Kepala Dinas
Instansi : Dinas Pendidikan Kabupaten Minahasa Tenggara
Nomer HP : 081340276196
Alamat Email :

Yang merupakan Kepala Dinas Pendidikan Provinsi/Kab/Kota, dari:

Nama : FERRY AMOS SLAT,S.Pd,MM

NIP : 19750419 200902 1 003
Instansi : SMP Negeri 1 Ratahan

Mengijinkan nama tersebut diatas untuk mengikuti seluruh proses pelatihan ke Luar Negeri yang diadakan oleh
Direktorat Pembinaan Guru Pendidikan Dasar, Direktorat Jenderal Guru dan Tenaga Kependidikan, Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan tahun 2019.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan mempertimbangkan segala konsekuensinya.

Minahasa Tenggara, 7 Februari 2019

DJELLY WARUIS,S.Pt,MM
Pembina Utama Muda
NIP. 19700724 199503 2 005
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
PERJALANAN DINAS LUAR NEGERI

A. Data Pemohon
Nama Lengkap (*Pakai Gelar) : Ferry Amos Slat,S.Pd,MM
NIP : 197504192009021003
No. KTP *(fotokopi terlampir) : 7105131904750001
Jabatan : Guru Mata Pelajaran

Instansi : SMP Negeri 1 Ratahan

Alamat Instansi : Jalan Ompi Lingkungan III Kelurahan Tosuraya Kecamatan Ratahan
Kabupaten Minahasa Tenggara Provinsi Sulawesi Utara

No Paspor :
Alamat Email : ferryamosslat@gmail.com
No. HP : 08115572466, 081242718966

B. Data Kegiatan
Jenis Kegiatan : PELATIHAN
Nama Kegiatan : PELATIHAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
KE LUAR NEGERI TAHUN 2019
Penyelenggara Kegiatan : DIREKTORAT PEMBINAAN GURU PENDIDIKAN DASAR,
DIREKTORAT JENDERAL GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
Waktu Kegiatan : MARET 2019
Negara Tujuan : CHINA
Kota Tujuan : JIANGSU

*(data diatas harus diisi, apabila tidak lengkap tidak akan di proses)

Minahasa Tenggara, 6 Februari 2019

Yang bersangkutan,

(Ferry Amos Slat,S.Pd,MM)