DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama : ……………………………………………....
2. Tempat dan tanggal : ……………………………………………....
lahir/umur
3. Alamat tempat tinggal : ……………………………………………....
4. Jenis Kelamin : ……………………………………………....
5. A g a m a : ……………………………………………....
6. Status Perkawinan : a. Belum/sudah/pernah kawin *)
b. Nama isteri / suami : ………………
c. Jumlah anak ………..orang
7. Pekerjaan : ……………………………………………....
8. Riwayat pendidikan dan : a. ……………………………………………
Alamat sekolah / b. ……………………………………………
Perguruan tinggi *) c. ……………………………………………
d. ………………………..………………….
e. ………………………..………………….
9. Riwayat dalam organisasi : ……………………………………………....
……………………………………………….
……………………………………………....
……………………………………………….
10. Riwayat Pekerjaan dan : ……………………………………………....
Alamat pekerjaan ……………………………………………....
……………………………………………....
……………………………………………....
11. Pengalaman dalam : ……………………………………………....
Penyelenggaraan ……………………………………………....
Kepemiluan ……………………………………………....
Demikian suratpernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon Anggota PPK/PPS/KPPS* pada Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur Jawa Barat, Bupati dan Wakil Bupati Subang Tahun 2018. Jika dikemudian hari
terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum.
......................, ..................... 2017
PENDAFTAR

(.............................................)
Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.