PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PALABUHANRATU

Jalan Rumah Sakit Baru No. 2 Palabuhanratu
Telpon/Fax. (0266) 432081, 432082
E-mail : rsudpalabuhanratu.com

Formulir Pulang Atas Permintaan Pasien

Yang bertanda tangan dibawah ini:

• Nama pasien/keluarga:
• Tanggal ahir:
Denganini menyatakan permintaan untuk menghentikan perawatan/pengobatan (keduanya atau
coret salah satu) dan pulang atas permintaan sendiri.
Saya telah mendapat penjelasan tentang:
1. Hak saya untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
2. Tentang konsekuensi dari keputusan saya
3. Tentang tanggung jawab saya dengan keputusan tersebut.
4. Tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.
Dan saya tidak akan menuntut pihak rumah sakit atau siapapun juga akibat dari keputusan saya
pulang atas permintaan sendiri
Tanda tangan pasien Tanda tangan saksi
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PALABUHANRATU

Jalan Rumah Sakit Baru No. 2 Palabuhanratu
Telpon/Fax. (0266) 432081, 432082
E-mail : rsudpalabuhanratu.com

FORMULIR DO NOT RESUCITATE (JANGAN DILAKUKAN RESUSITASI)

Formulir ini adalah perintah dokter penanggung jawab pelayanan kepada seluruh staf klinis
rumah sakit, agar tidak dilakukan resusitasi pada pasien ini bila terjadi henti jantung (bila tak
ada denyut nadi) dan henti nafas (tak ada pernafasan spontan).
Formulir ini juga memberikan perintah kepada staf medis untuk tetap melakukan intervensi atau
pengobatan, atau tata laksana lainnya sebelum terjadinya henti jantung atau henti nafas.
– Nama pasien : ………………………………………………..
– Tanggal lahir : ……………………………………………….
Perintah/ Pernyataan dokter penanggung jawab pelayanan
Saya dokter yang bertanda tangan dibawah ini menginstruksikan kepada seluruh staf medis dan
staf klinis lainnya untuk melakukan hal-hal tertulis dibawah ini:
– Usaha komprehensif untuk mencegah henti jantung atau henti nafas
tanpa melakukan intubasi. DO NOT RESUCITATE TIDAK
DILAKUKAN RESUSITASI JANTUNG PARU (RJP)
– Usaha suportif sebelum terjadi henti nafas atau henti jantung yang
meliputi pembukaan jalan nafas non invasive, mengontrol
perdarahan, memposisikan pasien dengan nyaman, pemberian oat-
obatan anati nyeri. TIDAK MELAKUKAN RJP (RESUSITASI
JANTUNG PARU) bila henti nafas atau henti jantung terjadi.
Saya dokter yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa keputusan DNR diatas
diambil setelah pasien diberikan penjelasan dan informed consent diperoleh dari salah satu:
– Pasien
– Tenaga kesehatan yang ditunjuk pasien
– Wali yang sah atas pasien (termasuk yang ditunjuk oleh pengadilan)
– Anggota keluarga pasien
Jika yang diatas tidak dimungkinkan maka dokter yang bertanda tangan dibawah ini
memberikan perintah DNR berdasarkan pada :
– Instruksi pasien sebelumnya atau
– Keputusan dua orang dokter yang menyatakan bahwa Resusitasi
jantung paru (RJP) akan mendatangkan hasil yang tidak efektif

TANDA TANGAN DOKTER: ………………………………………….

Nama Lengkap:………………………
NIP/NIK:……………………………
No Telepon:…………………
Tgl :…….………….