PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JATIBARANG
Jln. Raya Bulak Kecamatan Jatibarang Kode Pos 45273
Telp (0234) 351284 e-mail puskesmasjatibarang32@gmail.com

Indramayu, Mei 2018

Nomor : 440 / / V / 2018 Kepada,

Lampiran :- Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Analisa Kebutuhan Kabupaten Indramayu
Pendirian Puskesmas Jatibarang di
Indramayu

Disampaikan dengan hormat, sehubungan dengan dikeluarkannya Permenkes No.

75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat, bahwa Puskesmas sebagai Unit
Pelayanan Kesehatan Dasar dalam pendiriannya harus memiliki SK Bukti Pertimbangan Tata
Ruang Daerah dan Bukti Pertimbangan Rasio Jumlah Penduduk dari Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Indramayu.
Kami atas nama Puskesmas Jatibarang mengajukan permohonan untuk
dikeluarkannya SK ( Surat Keputusan ) dimaksud.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Jatibarang,

dr. Ndaru Takaryanto

Pembina
NIP.19680503 200212 1 007
19710905 200212 1 007