Anda di halaman 1dari 1

Form.

07/PMKP-01

FORMULIR SURVEY KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM MEDIS


DI UPT PUSKESMAS KLUNGKUNG I

RUANG/UNIT/INSTALASI: BULAN :

Kelengkapan Pengisisan Rekam


No Tgl Nama Pasien No. RM Medis Pasien
Lengkap Tidak Ket

VERIFIKASI / VALIDASI :