PENGISIAN CATATAN PERKEMBANGAN

PASIEN TERINTEGRASI(CPPT)

No. Revisi Halaman

No. Dokumen :
: :
RSI GARAM KALIANGET
/ /SPO/I/2016
00 1/1
Ditetapkan oleh Direktur :
STANDAR PROSEDUR Tanggal Terbit :
OPERASIONAL
2 Januari 2016
dr. BUDI HERLAMBANG

Catatan perkembangan pasien terintegrasi(CPPT)

adalah pencatatan perkembangan pasien secara
PENGERTIAN
terintegrasi pada pasien dari para pemberi
asuhan pasien
Sebagai acuan :
1. Memperoleh informasi data pasien baik fisik,
psikososial,sosial dan riwayat kesehatan
pasien
TUJUAN
2. Mengidentifikasi kebutuhan pelayanan
kesehatan pasien
3. Mengevaluasi asuhan yang telah diberikan
oleh para pemberi asuhan
1. SK Direktur no : 136 /SK/RS XXXX/VII/2013
tentang Panduan asesmen pasien
KEBIJAKAN
2. SK Direktur no : 220 /SK/RS XXXX/VIII/2013
tentang kebijakan asesmen pasien
A. Persiapan
Penampilan petugas:
a. Periksa kerapihan pakaian seragam
PROSEDUR
b. Periksa kelengkapan atribut

B. Pelaksanaan
 PENGISIAN CATATAN PERKEMBANGAN
PASIEN TERINTEGRASI(CPPT)

No. Revisi Halaman

No. Dokumen :
: :
RSI GARAM KALIANGET
/ /SPO/I/2016
00 2/1
1. Lakukan asesmen ulang oleh Para pemberi
asuhan pelayanan pada lembar CPPT
2. Lakukan pencatatan perkembangan pasien
oleh dokter mulai dari tepi menggunakan
SOAPI (S: subjektif, O: objektif, A:asesmen,
P: plan, I : instruksi).
S : Subjektif : data tentang apa yang
dirasakan pasien atau apa yang dapat
diamati tentang pasien, merupakan
gambaran apa adanya mengenai
pasien, diperoleh dengan cara
mengamati berbicara dan berespon
dengan pasien
O : Objektif : Riwayat pasien yang
terdokumentasi pada catatan medik
dan hasil berbagai uji dan evaluasi
klinik : tanda- tanda vital, hasil tes lab,
hasil radiografik, hasil uji fisik , CT
Scan dll
A : Assesmen : Diagnosis, diagnosis banding
yang disimpulkan pada saat visite,
perkembangan pasien yang telah
dicapai .
P : Plan : Rencana pengobatan berdasarkan
hasil pemeriksaan
 PENGISIAN CATATAN PERKEMBANGAN
PASIEN TERINTEGRASI(CPPT)

No. Revisi Halaman

No. Dokumen :
: :
RSI GARAM KALIANGET
/ /SPO/I/2016
00 3/1
I : Instruksi : Berupa instruksi atau advis
dokter yag harus segera dilakukan saat
ini
3. Lakukan pencatatan perkembangan pasien
oleh para pemberi asuhan lain pada kolom
SOAP mulai dari garis putus - putus
4. Lakukan pencatatan perkembangan oleh
perawat dengan menggunakan kode P,
dengan ketentuan :
Untuk serah terima tugas /operan jaga
menggunakan SOAP (S: subjektif,
O:objektif, A:asesmen, P :plan).
S : Subjektif : data tentang apa yang
dirasakan pasien atau apa yang dapat
diamati tentang pasien, merupakan
gambaran apa adanya mengenai pasien,
diperoleh dengan cara mengamati
berbicara dan berespon dengan pasien
O: Objektif : Riwayat pasien yang
terdokumentasi pada catatan medik dan
hasil berbagai uji dan evaluasi klinik :
tanda- tanda vital, hasil tes lab, hasil
radiografik, hasil uji fisik , CT Scan dll
A : Assesmen : analisa diagnosa
keperawatan
P : Plan : rencana tindakan keperawatan
dan tindak lanjut dari advis dokter.
 PENGISIAN CATATAN PERKEMBANGAN
PASIEN TERINTEGRASI(CPPT)

No. Revisi Halaman

No. Dokumen :
: :
RSI GARAM KALIANGET
/ /SPO/I/2016
00 4/1
Apabila ada perubahan kondisi kesehatan
pasien tehnik pelaporan ke dokter
menggunakan SBAR (S:situation, B:
background, A:asesmen, R:
recomendation), dan dilakukan asesmen
ulang dengan menggunakan SOAP.
S : Situation : Kondisi terkini yang
terjadi pada pasien
B :Background : Informasi penting apa
yang melatarbelakangi sampai dengan
kondisi pasien terkini
A : Apearance : hasil observasi
pemeriksaan fisik
R : Recomendation : memberikan
saran ke dokter
5. Lakukan pencatatan oleh fisioterapis
dengan kode F
6. Lakukan pencatatan oleh nutrisionis
dengan kode G
7. Lakukan pencatatan oleh apoteker
dengan kode A
8. Lakukan assesmen ulang oleh dokter
sekurang – kurangnya setiap hari,
termasuk akhir minggu, selama fase akut
dari perawatan dan pengobatannya
9. Lakukan assesmen ulang oleh perawat
sekuarng – kurangnya setiap shift atau
 PENGISIAN CATATAN PERKEMBANGAN
PASIEN TERINTEGRASI(CPPT)

No. Revisi Halaman

No. Dokumen :
: :
RSI GARAM KALIANGET
/ /SPO/I/2016
00 5/1
setiap kali ada perubahan status
kesehatan
10. Lakukan asesmen ulang oleh Nutrisionis,
fisioterapis, apoteker (APJP) sesuai
indikasi
C. Hal yang perlu diperhatikan
1. Kondisi pasien
2. Dokumen RM
Instalasi Rawat jalan
Hemodialisa

INSTALASI TERKAIT IGD

Instalasi Rawat inap
Instalasi Intensif