SPMI-20-/FR-FK-20-74

FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

Data Pribadi
 Nomor Nim PSPD : 406162042
 Nama Lengkap : Gigin Sandria
 Jenis Kelamin : Laki-Laki
 Kota Lahir : Koba
 Tanggal Lahir : 12 Juni 1994
 Nomor KTP : 1904011206940001
Keterangan Pendidikan
 Tahun Masuk FK UNTAR : 2012
 Awal Masuk PSPD : 2017
 Jumlah SKS S. Ked. : 151
 Jumlah IPK S. Ked. : 3,01
 No. Seri Ijasah S. Ked. : 0045/KU-UNTAR/I/2017
 Tanggal Lulus/Yud. S. Ked. : 25 Januari 2017
Nomor Telepon/E-Mail
 No. HP : 081239665956
 Telepon :-
 E-Mail : sandriagigin@gmail.com
Alamat Rumah/Korespondensi
 Jalan : Jl. Senang Hati
 Provinsi : Bangka Belitung
 Kabupaten/Kota : Bangka Tengah
 Kecamatan : Koba
 Kelurahan : Koba
 RT : 08
 RW : 08
 Kode Pos : 33181
Jenis Uji Kompetensi
 First Taker (CBT/OSCE) : CBT, OSCE
 Retaker (CBT/OSCE) :-
 Pilihan Ujian Hari Minggu
Karena Pemeluk Advent :-
 Periode UKMPPD : Mei 2019
 Pilihan Lokasi Ujian CBT : Universitas Tarumanagara
Menyatakan bahwa data yang tercantum di atas adalah benar
Jakarta, 14 Februari 20019
Yang membuat pernyataan

Gigin Sandria
Lampiran :
1. Pas foto terbaru ukuran 3 x 4 = 2 lembar, 4 x 6 = 2 lembar
2. Foto copi KTP
3. Foto copi Ijasah S. Ked dan Transkrip Nilai yang sudah dilegaliser = 1 lembar
4. Akte Lahir = 1 lembar
5. Bagi peserta Retaker agar melampirkan foto copi Kartu Peserta Ujian
6. Semua data dicopi dalam CD format : jpeg, pdf (ukuran 200 x 300 px/512kb)