TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL NORMAL G4P03A0H3

USIA KEHAMILAN 40 MINGGU

DI PUSKESMAS PAKAN KAMIS

Pengkajian data

Tanggal Pengkajian : 5/7/2018 pukul 08.00 WIB

Tempat Pengkajian : BPS Bidan E di Pakan Kamis

1. Subyektif

1) Biodata

Istri Suami

Nama : Ny. L Tn. S

Umur : 36 tahun 42 tahun

Agama : Islam Islam

Pendidikan : SMA SMA

Suku/ Bangsa : Koto/ Indonesia Jawa/ Indonesia

Pekerjaan : IRT Wiraswasta

No. HP : 082372242274

Alamat : Dangau Baru

2) Alasan datang ke BPS :Ingin Memeriksakan Kehamilan

3) Keluhan Utama : Ibu amnore sudah 9 bulan dan mengeluh nyeri pada perut

4) Riwayat kebidanan
 a. Riwayat menstruasi

 Menarche : 16 tahun

 Siklus : Teratur 28 hari

 Lama : 6- 7 hari

 Banyak : 2 x ganti duk dalam sehari

 Keluhan : Disminore

b. Riwayat pernikahan

 Umur waktu menikah : istri : 24 tahun

Suami : 30 tahun

 Pernikahan :1

 Status pernikahan : Sah

 Jarak menikah dengan kehamilan : 1 bulan

c. Riwayat kontrasepsi

 Jenis : Suntik 1 bulan

 Lama : 1 bulan

 Keluhan : perdarahan

d. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

N Ana kehamilan Persalinan BBL

o k

ke

AN T4 Kom UK Pnlon JNS KOm prdaraha lktas komp JK BBL IM KO

C p g p n i D P

1 1 7 pus Tidak Atrm Bidan Sponta Tidak normal ada Tida L 3000/5 ada Tdk

ada 40 n ada k ada K 0 ada

mgg

2 2 8 Pus Tidak Atrm bidan Sponta Tidak normal ada Tida PR 2800/4 ada Tdk
 k ada 40 n ada k ada 8 ada

mgg

3 3 7 BPS Tdk Atrm Bidan Sponta Tdk Normal ada Tdk L 3000/4 ada Tdk

ada 40 n ada ada K 9 ada

mgg

4 INI

e. Riwayat kehamilan sekarang

HPHT : 13/10/2017

TP : 21/7/2018

Pemeriksaan ANC

TM I :

ANC : 2x

Tempat : Bidan

Keluhan : mual dan muntah

Anjuran : makan sedikit tapi sering

Obat – obatan : Fe, Vit C

Masalah : Tidak ada

TM II :

ANC : 2x

Tempat : Bidan

Keluhan : tidak ada

Obat – obatan : Fe, Vit C

Masalah : Tidak ada

 TM III :

ANC : 3x

Tempat : BPS, Puskesmas

Keluhan : sakit pinggang menjalar keari – ari

Anjuran : sering jalan pagi

Obat – obatan : Fe, Vit C, Lc

Masalah : Tidak ada

Pergerakan janin dalam 24 jam : sering dirasakan ibu

f. Riwayat kesehatan

Riwayat penyakit sistemik : Tidak ada

Riwayat penyakit keturunan : Tidak ada

Riwayat penyakit menular : Tidak ada

Riwayat pernah dirawat : Tidak ada

Riwayat alergi : Tidak ada

Riwayat keturunan kembar : Tidak ada

g. Pola kehidupan sehari – hari

1) Nutrisi

a. Makan

 Frekuensi ; 3x/hari

 Menu : porsi sedang

 Keluhan : tidak ada

b. Minum

 Frekuensi : ±8 gelas

 Jenis : air putih, teh, susu

2) Eliminasi

a. BAB

 Frekuensi ; 1X/hari

 Keluhan : tidak ada

b. BAK

 Frekuensi : 8 – 9x/hari

 Keluhan : tidak ada

c. Istirahat

 Siang : ±1 jam

 Malam : ±7 jam

 Keluhan : tidak ada

d. Personal Hygyene

 Mandi : 2x/hari

 Gosok gigi : 2x/hari

 Ganti pakaian dalam : 2x/hari

 Ganti pakaian luar : 1x/hari

e. Pola hidup sehat

 Ibu tidak merokok

 Ibu tidak minum – minuman keras

 Ibu tidak mengkonsumsi obat – obatan terlarang

f. Riwayat Psikososial, kultural dan spritual

 Ibu, suami dan keluarga senag dengan kehamilan ibu

 Ibu tidak memilii kepercayaan yang merugikan ibu dan janin

 Ibu dapat melakukan ibadah dengan baik

 Ibu mendapat dukungan dari suami dan keluarga

  Ibu datang ke puskesmas ditemaani suami namun suami menunggu di luar.

2. Data Obyektif

KU ibu : baik

Kesadaran : kompos mentis

Reflek patella :+

TB : 152cm

BB sebelum hamil : 55 kg

BB sekarang : 66 kg

LILA : 27 cm

TD : 110/70 mmhg

N : 80x/i

P : 22 x/i

S : 36,5ºC

2. Pemeriksaan Fisik

 Kepala Rambut : Bersih, kulit tidak berketombe, tidak ada luka, tidak ada kutu,

rambut tidak mudah rontok.

 Kulit :Bersih, tidak ada luka

 Muka : Tidak sembab, tidak ada cloasma gravidarum, tidak pucat.

 Mata : Sklera putih, tidak ada kekeruhan pada retina, konjungtiva palpebra merah

muda, kelopak mata tidak oedema.

 Hidung : Lubang hidung bersih, secret tidak berlebihan, tidak ada polip, tidak ada

pernafasan cuping hidung

 Mulut : Bibir lembab, warna tidak pucat, keadaan mulut bersih, tonsil tidak

membesar, tidak ada stomatitis, lidah bersih, gusi tidak berdarah

 Gigi : Tidak ada karies gigi

 Telinga : tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran

 Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan limfe, tidak ada bendungan vena

jugularis

 Payudara : Payudara bersih, pembesaran kedua payudara simetris, papilla

mammae menonjol, tidak terdapat benjolan abnormal, colostrum sudah keluar saat

dipencet areola mammae.

 Abdomen : Bentuk perut sesuai umur kehamilan, pembesaran membujur, perut

tidak mengkilat, ada striae lividae, terdapat linea nigra, tidak ada luka bekas operasi,

umbilikal cekung.

 Genitalia : Vulva bersih, fluor albus sedikit, tidak ada condiloma talata dan

condiloma akuminata, tidak ada varises, tidak oedem, vulva merah kebiruan, tidak ada

pembengkakan kelenjar skene dan bartolini, tidak ada bekas jahitan.

 Anus : Bersih, tidak hemoroid

g. Abdomen

 Inspeksi : Pembesaran perut sesuai dengan usia kehamilan, tidak ada luka bekas

operasi, tidak terdapat trige gravidarum dan ada linea nigra.

 Palpasi :

Leolpold I : TFU 3 jari bawah PX, teraba bagian bulat, lunak dan tidak melenting

Leopold II : bagian sisi kiri perut ibu teraba panjang dari atas kebawah, memapan dan

keras dan pada bagian kanan teraba bagian tonjolan kecil

Leopold II: Teraba Keras bulat dan melenting dan kepala tidak dapat digoyangkan

Leopold IV : kepala sudah masuk sebahagian dengan posisi tangan sejajar

TFU : 31 Cm

TBBJ : 2945 gr
  Auskultasi

 Punctum : kuadran II

 Intensitas : kuat

 Irama : teratur

 Frekuensi : 136x/i

 Ekstremitas

Atas : simetris, tidak ada clubbing finger

Bawah : simetris, tidak oedema, tidak ada varices, turgor kulit normal, refleks Patela

kanan kiri positif

Data penunjang : HB : 11 gr%

Protein Urine : (-)

Glukosa Urin : (-)

II. INTERPRETASI DATA DIAGNOSA, MASALAH, KETUBAN

1. DIAGNOSA : Ibu G4P3A0H3, usia kehamilan 40 minggu, janin hidup tunggal

Intrauterine, letkep, Puki, keadaan ibu dan janin baik.

Data dasar : HPHT : 13/10/2017

TP : 21/7/2018

TD : 110/70 mmhg

N : 80x/i

S : 36,5ºC

P : 22x/i
 Palpasi

Leopold I : TFU : 3 jari bawah px, teraba bagian bulat, lunak dan tidak melenting

Leopold II : bagian sisi kiri perut teraba panjang dari atas kebawah, memapan dan

keras dan pada bagian kanan teraba bagian tonjolan kecil

Leopold III : teraba keras, bulat dan melenting, kepal masih dapat digoyangkan.

Leopold IV : kepala sudah masuk sebagian posisi tangan sejajar

TFU : 31 cm

TBBJ : 2945 gr

Auskultasi

Djj :

Punctum max : Kuadran II

Intensitas : Kuat

Irama : teratur

Frekuensi : 130x/i

B. MASALAH : tidak ada

C. KEBUTUHAN :

o Informasi hasil pemeriksaan

o Kebutuhan nutrisi dan cairan, eliminasi, personal hygiene, istirahat.

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA MASALAH POTENSIAL

IV. IDENTIFIKASI DIAGNOSA MASALAH POTENSIAL YANG MEMBUTUHKAN

TINDAKAN SEGERA, KOLABORASI DAN RUJUKAN

Tidak ada

V. PERENCANAAN

1. Informasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga

2. Berikan penkes kepada ibu tentang

a) Nutrisi

b) Istirahat

c) Perawatan payudara

d) Persiapan persalinan

e) Tanda – tanda persalinan

f) Tanda – tanda bahaya TM III

3.Jelaskan jadwal kunjungan ulang.

I. Menjelaskan kepada ibu bahwa usia kehamilan 39 minggu, pembesaran perut ibu

sesuai dengan usia kehamilan, letak janin normal (Letkep), denyut jantung janin :

130x/i, TD 110/70, keadaan ibu dan janin baik.

II. Isik Memberikan penkes tentang :

a. Nutrisi

Sebaiknya ibu memenuhi kebutuhan nutrisinya selama kehamilan sesuai dengan

pola gizi seimbang yang terdiri dari ( karbohidrat, sayur – sayuran dan buah –

buahan yang berwarna)

b. Istirahat

Sebaiknya ibu istirahat minimal 7 jam pada malam hari dan 2 jam pada siang hari.

Hindari kerja fisik yang terlalu berat yang dapat menimbulkan kelelahan yang

berlebihan, agar ibu tetap sehat dan bugar.

c. Perawatan payudara

Sebaiknya ibu untuk melakukan perawatan payudara dengan cara memijat

payudara dengan menggunakan baby oil atau minyak zaitunminimal 1x semingu,

sebagai persiapan untuk pemberian Inisiasi Menyusui dini dan Asi Ekslusif. Pakai

bra yang longgar namun mampu menopang payudara.

 d. Tanda – tanda persalinan

o Nyeri pada pinggang menjalar keperut bagian bawah, sakitnya tidak hilang

jika dibawah berjalan

o Keluarlendir bercampur darah

o Adanya kontraksi minimal 2x10 menit

e. Tanda - tanda bahaya TM II

o Mual muntah berlebihan

o Sakit kepala yang menetap dan terus menerus

o Pandangan rabun

o Nyeri abdomen

o Perdarahan hebat

o Pergerakan janin tidak seperti biasa

o Keluar air dari kemaluan disertai sakit hebat

o Oedema pada muka, tangan dan kaki

o Demam tinggi

f. Persiapan persalinan

Sebaiknya ibu untuk mempersiapkan perlengkapan yang diperlukan saat

persalinan dan merencanakan penolong, tempat, pendamping, transfortasi dan

donor darah.

III. Jadwalkan kunjungan ulang 1 minggukemudian, namun jika ada masalah ibu

dapatdatang kefasilitas kapan saja.

VII. EVALUASI

 Ibu sudah mengerti tentang penjelasan yang diberikan oleh bidan dan ibu merasa

senang setelah mengetahui keadaannya.

 Ibu mengerti dengan pendkes yang diberikan oleh bidan dan ibu akan memenuhi

kebutuhan nutrisinya.

 Ibu mengerti dengan pendkes yang diberikan oleh bidan dan ibu akan memenuhi

kebutuhan nutrisinya

 Ibu mengerti dengan pendkes yang diberiakn oleh bidan dan ibu akan beristirahat

selama 7 jam pada malam hari dan 1 jam pada siang hari

 Ibu mengerti dengan penkes yang diberikan oleh bidan dan ibu akan melakukan

perawatan payudara minimal 1 kali seminggu

 Ibu mengerti tentang tanda – tanda persalinan dan akannke pelayanan kesehatan jika

menemukan tanda – tanda persalinan

 Ibu mengerti tentang persiapan persalinan dan sudah mempersiapkan perlengkapan

persalinan, dan memilih bidan sebagai penolong, puskesmas sebagai tempat

persalinan dan akan menggunakan mobil untuk transfortasi

 Ibu mengerti dan akan kembali 1 minggu lagi.