B.

Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

Adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis

dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan

mengindentifikasi status kesehatan klien (Padila,2013).

Asuhan keperawatan ini menguraikan pengkajian pada lansia yaitu dengan defisit

perawatan diri.

a. Indentitas/data biografi

Nama, tempat dan tanggal lahir, pendidikan akhir, agama, status perkawinan,

penampilan umum, ciri-ciri tubuh, alamat, orang terdekat yang dapat di hubungi dan

hubungan dengan klien.

b. Riwayat pekerjaan

Pekerjaan saat ini, pekerjaan sebelumnya, sumber penghasilan sekarang yang di

dapatkan untuk kebutuhannya sehari-hari.

c. Riwayat lingkungan hidup

Tempat tinggal klien, kondisi rumah klien, bagaimana peralatan makan klien,

pertekuran udara dan cahaya matahari yang baik untuk klien, tingkat kenyamanan yang

cukup terjamin, dan memastikan klien selalu menggunakan alat bantu ketika berjalan.

d. Riwayat rekreasi

Bagaimana kegiatan rekreasi klien setiap hari dengan keluarga dan lingkungan

sekitarnya.

e. Sistem pendukung
 Apakah sekitar tempat tinggal klien terdapat puskesmas, dengan tenaga keperawatan

yang ada setiap bulan datang ke posyandu untuk memperhatikan kesehatan pada lansia.

f. Deskripsi kekhususan/spiritual

Bagaimana ibadah yang dilakukan klien, apakah klien melakukan ibadahnya dengan

baik dan tanpa ada kesulitan apapun.

g. Status kesehatan

Apakah klien merasa sehat-sehat saja, atau klien memiliki keluhan tentang

kesehatannya.

h. ADL (activiti daily livung)

Berdasarkan indeks KATZS, pemenuhan ADL klien diskor dengan berdasarkan

pengamatan mahasiswa, dan kontinen.

Apakah klien mampu memenuhi kebutuhan makan, berpindah, ke kamar kecil dan

berpakaian secara mandiri.

i. Tujuan sistem

1) Keadaan umum:

2) Tingkat kesadaran:

3) Skala koma:

4) Tanda-tanda vital:

5) Sistem kardiovaskuler:

6) Inpeksi keadaan umum:

7) Palpasi:

8) Perkusi:

9) Auskultasi:
j. Sistem pernafasan

1) Infeksi dada:

2) Palpasi:

3) Perkusi:

4) Auskultasi:

k. Sistem integumen

Infeksi: bagaiman tekstur kulit, apakah ada dekubitus, bekas luka dan turgor kulit.

l. Sistem perkemihan

Bagaimana kemampuan klien buang air kecil di kamar mandi, frekuensi urine setiap

hari.

m. Sistem muskuletal

Bagaimana ROM klien baik atau penuh, apakah klien seimbang dalam berjalan,

kemampuan menggengam dan ekstermitas otot lainnya.

n. Sistem endokrin

Apakah klien menderita penyakit diabetes militus, dan palpasi ada tidaknya pembesaran

kelenjar.

o. Sistem imun

Apakah klien pernah di suntik imunisasi, dan bagaimana riwayat penyakit berkaitan

dengan imunisasi.

p. Sistem gastrointestinal
 Bagaimana makanan yang di konsumsi klien, apakah klien mampu menghabiskan satu

porsi makanan yang tersedia tanpa keluhan mual dan apakah klien mempunyai keluhan

saat mengunyah dan menelan.

q. Sistem reproduksi

Apakah klien mempunyai anak dari perkawinannya dan bagaimana riwayat berhenti

menstruasinya.

r. Sistem persyarafan

Bagaimana keadaan mental klien, bagaimana respon klien saat berbicara, dan apakah

klien berbicara dengan normal dan jelas.

s. Status kognitif/afektif/sosial:

1) Short potable mental status questionaire ( SPMSQ )

2) Mini mental state exam ( MMSE )

3) Inventaris depresi beck

4) Apgar keluarga dengan lansia.

2. Diagnosa keperawatan

Adalah pernyataan yang menguraikan respon aktual atau resiko dan potensial klien

terhadap masalah kesehatan yang perawat mempunyai izin dan berkompeten untuk

mengatasinya (Padila,2013).

a. Defisit perawatan diri mandi

Batasan karakteristik

Objektif

Ketidakmampuan untuk [ melakukan tugas-tugas berikut]:

Mengakses kamar mandi

Mengeringkan badan

Mengambil perlengkapan mandi

Mendapatkan sumber air

Mengatur [ suhu atau aliran ] air mandi

Membersihkan tubuh [ atau anggota tubuh ]

Faktor yang berhubungan

Penurunan motivasi

Kendala lingkungan

Ketidakmampuan untuk merasakan bagian tubuh

Ketidakmampuan untuk merasakan hubungan spasial

Gangguan muskuloskeletal

Kerusakan neuromuskular

Nyeri

Gangguan persepsi atau kognitif

Ansietas hebat

Kelemahan [ dan keletihan ]

Faktor lain yang berhubungan (non-NANDA International)

Depresi

Ketunadayaan perkembangan

Intoleran aktivitas

Pembatasan karena pengobatan

Gangguan psikologis.

b. Defisit perawatan diri berpakaian

Batasan karakteristik

Objektif

Hambatan kemampuan untuk:

Mengancingkan pakaian

Mengambil pakaian

Mengenakan atau melepas bagian-bagian pakaian yang penting

Mengenakan atau melepaskan sepatu atau kaos kaki

Ketidakmampuan untuk:

Memilih pakaian

Mempertahankan penampilan pada tingkat yang memuaskan

Mengambil pakaian

Mengenakan pakaian pada tubuh bagian bawah

Mengenakan pakaian pada tubuh bagian atas

Mengenakan sepatu atau kaos kaki

Melepaskan sepatu atau kaos kaki

Melepaskan pakaian

Menggunakan alat bantu

Menggunakan ritsleting

Faktor yang berhubungan

Penurunan motivasi

Ketidaknyamanan

Hambatan lingkungan

Keletihan
Gangguan muskuloskeletal

Gangguan neuromuskular

Nyeri

Gangguan kognitif dan persepsi

Ansietas berat

Kelemahan [atau kelelahan]

Faktor lain yang berhubungan (non-NANDA International)

Depresi

Ketunadayaan perkembangan

Intoleran aktivitas

Gangguan psikologis.

c. Defisit perawatan diri makan

Batasan karakteristik

Objektif

Ketidakmampuan untuk:

Menyuap makanan dari piring ke mulut

Menguyah makanan

Menyelesaikan makan

Meletakkan makanan ke piring

Memegang alat makan

Mengingesti makanan dengan cara yang dapat diterma oleh masyarakat

Mengingesti makanan secara aman

Mengingesti makanan yang cukup

Manipulasi makanan di mulut

Membuka wadah makanan

Mengambil cangkir atau gelas

Menyiapkan makanan untuk diingesti

Menelan makanan

Menggunakan alat bantu

Faktor yang berhubungan

Penurunan motivasi

Ketidaknyamanan

Kendala lingkungan

Keletihan

Gangguan muskuloskeletal

Gangguan neuromuskular

Nyeri

Gangguan kognitif atau persepsi

Ansietas berat

Kelemahan

Faktor lain yang berhubungan (non-NANDA International)

Depresi

Ketunadayaan perkembangan

Intolerasi aktivitas

Gangguan psikologis.

d. Defisit perawatan diri eliminasi

Batasan-batasan karakteristik

Objektif

Ketidakmampuan melakukan higiene rliminasi yang tepat

Ketidakmampuan menyiram kloset atau kursi buang air

Ketidakmapuan mencapai kloset atau kursi buang air

Ketidakmampuan memanipulasi pakaian untuk eliminasi

Ketidakmampuan untuk duduk atau bangun dari kloset atau kursi buang air

Faktor yang berhubungan

Penurunan motivasi

Hambatan lingkungan

Keletihan

Hambatan mobilitas

Hambatan kemampuan berpindah

Gangguan muskuloskeletal

Gangguan neuromuskular

Nyeri

Gangguan kognitif atau persepsi

Ansietas berat

Kelemahan

Faktor lain yang berhubungan (non-NANDA International)

Depresi

Ketunadayaan perkembangan

Intoleransi terhadap aktivitas

Pembatasan akibat kondisi medis

Gangguan psikologis.

3. Intervensi keperawatan

Merupakan perencanaan keperawatan yang dibutuhkan untuk mencegah,

menurunkan/mengurangi masalah-masalah klien ( Padila,2013).

a. Defisit perawatan diri mandi

Hasil NOC

Perawatan diri mandi: kemampuan untuk membersihkan tubuh sendiri secara mandiri

dengan atau tanpa alat bantu

Perawatan diri higiene: kemampuan untuk mempertahankan kebersihan pribadi dan

penampilan yang rapi secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu.

Tujuan/ kriteria evaluasi

1) Menunjukkan perawatan diri mandi, yang dibuktikan oleh indikator berikut:

Mengambil perlengkapan mandi

Mandi di bak (sink, shower)

Membersihkan area perineal

Contoh lain

a) Menerima bantuan atau perawatan total dari pemberi asuhan, jika diperlukan

b) Mengungkapkan secara verbal kepuasan tentang kebersihan tubuh dan higiene oral

c) Mempertahankan mobilitas yang diperlukan untuk ke kamar mandi dan

menyediakan perlengkapan mandi

d) Mampu menghidupkan dan mengatur pancaran dan suhu air

e) Membersihkan dan mengeringkan tubuh

f) Melakukan perawatan mulut

g) Menggunakan deodoran