TUTORIAL IN CLINIC

DI KLINIK KITAMURA
“DIABETIC FOOT ULCER”

Kelompok 1

Ermy Haryanti I4051181001

Resti Jayanti I4051181002
Novianita Anggreini I4051181003
Agung Tri Putra I4052181033
Destura I4052181034
Tesar Pradyka I4051181019
Ulfa Nadiati I4051181020
Bob Kristian Luis I4052181008

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
PONTIANAK
2019
 Gambaran Kasus

Ny. C (57 tahun) datang dengan keluhan luka karena penggunaan sandal
dan kaus kaki ketat. Awalnya luka menghitam dan terasa nyeri. Luka semakin
membesar karena terjadi infeksi. Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit
Diabetes Mellitus tipe 2 sejak berusia 30 tahun.

Step 1

(Kata-kata sulit)
1. Diabetes mellitus adalah gangguan metabolisme yang ditandai dengan
hiperglikemi yang berhubungan dengan abnormalitas metabolisme
karbohidrat, lemak, dan protein yang disebabkan oleh penurunan sekresi
insulin atau penurunan sensitivitas insulin atau keduanya dan
menyebabkan komplikasi kronis mikrovaskuler, dan neuropati (Yuliana
elin, 2009)
2. Insulin merupakan hormone peptide yang disekresikan oleh sel β dari
Langerhans pancreas. Fungsi insulin adalah untuk mengatur kadar normal
glukosa darah (Wilcox, 2009).
3. Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lender dan
ulkus adalah kematian jaringan yang luas dan disertai invasif kuman
saprofit. Adanya kuman saprofit tersebut menyebabkan ulkus berbau,
ulkus diabetikum juga merupakan salah satu gejala klinik dan perjalanan
penyakit DM dengan neuropati perifer (Andyagreeni, 2010).
4. Ulkus diabetikum atau ulkus kaki diabetes (UKD) merupakan komplikasi
yang berkaitan dengan morbiditas akibat Diabetes Mellitus. Ulkus kaki
Diabetes merupakan komplikasi serius akibat Diabetes (Andyagreeni,
2010).
5. Wound bed adalah dasar luka. Terbagi menjadi 4 bagian yakni nekrotik,
slough, granulasi dan epitelisasi. Nekrotik adalah jaringan mati berwarna
hitam, slough adalah jaringan kekuningan dan menutupi luka, seperti
serabut, granulasi merupakan jaringan ikat yang mengandung banyak
kapiler baru yang akan membantu penyembuhan dasar luka berwarna
 kemerahan dan epitelisasi merupakan fase akhir peneyembuhan luka yakni
epitel yang bermigrasi dari tepi luka.

Step 2
1. Apa penatalaksanaaan yang tepat untuk pasien di atas?
2. Apa diagnosa untuk kasus diatas?

Step 3
1. Apa penatalaksanaaan yang tepat untuk pasien di atas

- Perawatan luka kaki diabetes

- Diet, yakni pengendalian berat badan merupakan dasar untuk
memberikan semua unsur makanan esensial, memenuhi kebutuhan
energi, mencegah kadar glukosa darah yang tinggi
- Latihan, dengan berolahraga yang teratur akan menurunkan kadar
glukosa darah dengan meningkatkan pengambilan glukosa oleh otot
dan memperbaiki pemakaian kadar insulin
- Pemantauan kadar glukosa dalam darah secara mandiri, diharapkan
pada penderita diabetes dapat mengatur terapinya secara optimal
- Terapi, baik oral maupun penyuntikan isulin untuk mengendalikan
kenaikan kadar glukosa darah
2. Apa diagnosa untuk kasus diatas
- Kerusakan integritas jaringan b.d tindakan invasif (perawatan luka)
- Nyeri akut b.d agen cidera fisik
- Hambatan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuscular, nyeri
 Step 4
(Skema)

Etiologi

Ulkus Diabetikum

Patofisiologi
A.
B.
Pemeriksaan Penunjang Manifestasi Klinis Penatalaksanaan

Askep
Step 5

Learning objective

1. Definisi
2. Etiologi
3. Patofisiologi
4. Manifestasi klinis
5. Pemeriksaan Penunjang
6. Penatalaksanaan
7. Komplikasi
8. Asuhan keperawatan pada kasus

Step 6
Luka Kaki Diabetes
Pengertian
Luka kaki diabetes adalah kerusakan sebagian atau keseluruhan

pada kulit yang dapat meluas ke jaringan bawah kulit, tendon, otot, tulang
 atau persendian yang terjadi pada seseorang yang menderita penyakit

diabetes mellitus (Nurhanifah,2017).

Luka kaki diabetes merupakan komplikasi akibat gejala neuropati

yang menyebabkan hilang atau berkurangnya rasa nyeri di kaki, sehingga

apabila penderita mendapat trauma akan sedikit atau tidak merasakan

nyeri sehingga mendapatkan luka pada kaki (Muhartono dan Sari ,2017).
Luka kaki diabetes adalah komplikasi serius diabetes mellitus yang

meningkatkan morbiditas pasien dan juga memiliki dampak sosioekonomi

yang signifikan (Khan, Manal dan Farooqui ,2017).

Berdasarkan pengertian diatas dapat disimpulkan luka kaki

diabetes merupakan suatu masalah yang terjadi pada pasien yang

memiliki riwayat diabetes melitus dan masalah itu berupa kondisi

timbulnya infeksi, perlukaan dan/atau kerusakan jaringan dalam yang

disertai dengan kelainan neurologis pada kaki pasien.

Etiologi

Beberapa etiologi yang menyebabkan luka kaki diabetes yaitu

neuropati, iskemik dan infeksi yang sering disebut dengan Critical Triad of

Diabetic Ulcers. Ulkus diabetik merupakan penyebab tersering pasien

harus diamputasi, sehingga faktor-faktor tersebut juga merupakan faktor

predisposisi terjadinya amputasi (Kartika,2017).

Neuropati perifer sebagai etiologi luka kaki diabetik dengan

mempengaruhi sensorik,motorik maupun sistem saraf otonom. Perlukaan

diakibatkan neuropati dapat terjadi melalui hilangnya sensasi nyeri akan

trauma fisik, kimiawi, maupun trauma termal sehingga pasien rentan luka

(Apelqvist, et al.,2013). Sistem motorik yang berubah menyebabkan

 deformitas pada kaki ,seperti hammer toes dan claw foot, sehingga terjadi

perubahan tekanan pada penonjolan tulang kaki (Apelqvist, et al.,2013).

Perubahan pada sistem otonom pada kaki neuropati ditandai dengan kulit

yang kering dan callus sehingga kulit menjadi rentan akan trauma. Kondisi

iskemik seperti yang diakibatkan oleh perifer arteri perifer menyumbang

50 % terjadinya luka diabetik (Apelqvist, et al.,2013).

Pasien dengan diabetes mellitus (DM) sendiri resiko 2 kali lebih

besar menderita penyakit arteri perifer dibandingkan tanpa DM (Apelqvist,

et al.,2013). Perlukaan akibat arteri perifer tidak hanya melibatkan

pembuluh arteri besar (makrovaskuler) namun juga mikrovaskuler,kondisi

iskemik jaringan kaki dapat terjadi pada level mikrovaskuler karena

terjadinya disfungsi kapiler sehingga menurunkan perfusi jaringan yang

memperlambat penyembuhan luka atau bahkan menimbulkan perlukaan

spontan (Apelqvist, et al.,2013).

Tipe Diabetik Food Ulcer (DFU) berdasarkan etiologi

Ciri Neuropatik Iskemik Neuroiskemik

Sensasi/rasa Hilangnya sensasi/ Nyeri Hilangnya sensasi

rasa

Kalus/nekrosis Adanya kalus dan Nekrosis kasar Adanya kalus dan

sering menebal adanya nekrosis

Luka tekan Merahmuda dan Pucat dan adanya Granulasi buruk

granulasi, dikelilingi nanah dengan
oleh kalus granulasi yang
buruk

Suhu kaki dan nadi Hangat dengan nadi Dingin dan tidak Dingin dan tidak ada
hilang timbul ada nadi nadi

Lain Kulit kering dan Penyembuhan Resiko tinggi infeksi

pecah-pecah tertunda
Lokasi khas Daerah bantalan Ujung jari kaki, Batas dari kaki dan
kaki, seperti kepala tepi kuku dan jari kaki
metatarsal, tumit dan diantara jari kaki
atas dorsum jari kaki dan perbatasan
lateral kaki

Prevalensi berdasarkan 35 % 15 % 50 %
Armstrong,et al, 2011

Sumber : Apelqvist, J., et al ( 2013 )

Klasifikasi

Menurut Khan, Manal dan Farooqui (2017), berbagai sistem

klasifikasi digunakan untuk mengevaluasi dan menentukan tingkat

keparahan kaki diabetes yang mencakup karakteristik dari luka (yaitu

situs, kedalaman, kehadiran neuropati, infeksi, dan ischemia, dll.) seperti

stadium wagner dan University of Texas Classification System. Stadium

wagner digunakan untuk merencanakan tindakan komunikasi antar tim dan

meprediksi hasil perawatan. Adapun stadium Wagner dalam (Muhartono

dan Sari, 2017) adalah sebagai berikut :

a. Stadium 0 yaitu tidak ada lesi tetapi tetap berisiko. Kulit dalam

keadaan baik, tetapi dengan bentuk tulang kaki yang menonjol atau

bisa disebut charcot arthropatik.

b. Stadium 1 yaitu ulkus superficial, terlokalisasi. Hilangnya lapiran

kulit hingga dermis dan kadang-kadang tampak tulang benjolan.

c. Stadium 2 yaitu ulkus dalam, disertai selulitis tanpa abses/kelainan

tulang.

d. Stadium 3 yaitu ulkus dalam disertai kelainan kulit dan abses luas
 hingga ke tendon.

e. Stadium 4 yaitu gangren sebagian, hanya pada ibu jari kaki/tumit,kulit

sekitar selulitis dan ganggren lembab/kering.

f. Stadium 5 yaitu gangren seluruh kaki dalam kondisi jaringan mati.

Klasifikasi Ulkus DM Berdasarkan University of Texas

Classification System

Stage Grade

0 I II III

A Pre atau post Ulkus Ulkus dalam Ulkus meluas

tanpa kerusakan superficial (hingga ke hingga ke
kulit tendon/kapsul) tulang / sendi

B Infeksi Infeksi Infeksi Infeksi

C Iskemia Iskemia Iskemia Iskemia

D Infeksi dan Infeksi dan Infeksi dan Infeksi dan

iskemik iskemik iskemik iskemik

Sumber : Khan, Manal dan Farooqui (2017)

Patofisiologi

Beberapa etiologi yang menyebabkan ulkus diabetik yaitu

neuropati, iskemik dan infeksi yang sering disebut dengan Critical Triad of

Diabetic Ulcers. Ulkus diabetik merupakan penyebab tersering pasien

harus diamputasi, sehingga faktor-faktor tersebut juga merupakan faktor

predisposisi terjadinya amputasi (Kartika,2017). Neuropati perifer sebagai

etiologi luka kaki diabetes dengan mempengaruhi sensorik, motorik

maupun sistem saraf otonom. Perlukaan diakibatkan neuropati dapat

terjadi melalui hilangnya sensasi nyeri akan trauma fisik, kimiawi,

maupun trauma termal sehingga pasien rentan luka (Apelqvist, et

al.,2013).
Neuropati sensorik biasanya cukup berat hingga menghilangkan

sensasi proteksi yang berakibat rentan terhadap trauma fisik dan termal,

sehingga meningkatkan risiko ulkus kaki. Sensasi propriosepsi yaitu

sensasi posisi kaki juga hilang. Neuropati motorik mempengaruhi semua

otot, mengakibatkan penonjolan abnormal tulang, arsitektur normal kaki

berubah, deformitas khas seperti hammer toe dan hallux rigidus.

Deformitas kaki menimbulkan terbatasnya mobilitas, sehingga dapat

meningkatkan tekanan plantar kaki dan mudah terjadi ulkus. Neuropati

autonom ditandai dengan kulit kering, tidak berkeringat, dan peningkatan

pengisian kapiler sekunder akibat pintasan arteriovenosus kulit. Hal ini

mencetuskan timbulnya fisura, kerak kulit, sehingga kaki rentan terhadap

trauma minimal. Hal tersebut juga dapat karena penimbunan sorbitol dan

fruktosa yang mengakibatkan akson menghilang, kecepatan induksi

menurun, parestesia, serta menurunnya refleks otot dan atrofi otot

(Kartika,2017).
Keadaan hiperglikemia dalam neuropati perifer akan meningkatkan

metabolisme glukosa melalui jalur sorbitol. Sorbitol yang meningkat dapat

mengakibatkan keadaan neuropati pada pasien DM tipe 2. Keadaan

makrongiopati diabetik mempunyai gambaran histopatologis berupa

aterosklerosis. Pada keadaan makrongiopati diabetik akan mengakibatkan

penyumbatan vaskular dan apabila mengenai arteri-arteri perifer dapat

mengakibatkan insufisiensi vascular perifer yang disertai klaudikasio

intermiten dan gangren pada ekstremitas (Price & Wilson, 2012).

Penderita diabetes juga menderita kelainan vaskular berupa iskemi.

Hal ini disebabkan proses makroangiopati dan menurunnya sirkulasi

jaringan yang ditandai oleh hilang atau berkurangnya denyut nadi arteri

dorsalis pedis, arteri tibialis, dan arteri poplitea; menyebabkan kaki

menjadi atrofi, dingin, dan kuku menebal. Selanjutnya terjadi nekrosis

jaringan, sehingga timbul ulkus yang biasanya dimulai dari ujung kaki atau

tungkai. Kelainan neurovaskular pada penderita diabetes diperberat

dengan aterosklerosis. Aterosklerosis merupakan kondisi arteri menebal

dan menyempit karena penumpukan lemak di dalam pembuluh darah

(Kartika,2017). Menebalnya arteri di kaki dapat mempengaruhi otot-otot

kaki karena berkurangnya suplai darah, kesemutan, rasa tidak nyaman, dan

dalam jangka lama dapat mengakibatkan kematian jaringan yang akan

berkembang menjadi ulkus kaki diabetes. Proses angiopati pada penderita

DM berupa penyempitan dan penyumbatan pembuluh darah perifer

tungkai bawah terutama kaki, akibat perfusi jaringan bagian distal tungkai

berkurang. DM yang tidak terkendali akan menyebabkan penebalan tunika

intima (hyperplasia membran basalis arteri) pembuluh darah besar dan

kapiler, sehingga aliran darah jaringan tepi ke kaki terganggu dan nekrosis

yang mengakibatkan ulkus diabetikum (Kartika,2017).

Ganong (2008) juga menyatakan bahwa kondisi hiperglikemi yang

disertai dengan insufisiensi sirkulasi arterosklerotik dan penurunan

resistensi terhadap infeksi dapat menyebabkan terjadi ulkus kronis dan

 gangrene. Ketika peningkatan HbA1C menyebabkan deformabilitas

eritrosit dan pelepasan oksigen oleh eritrosit terganggu, sehingga terjadi

penyumbatan sirkulasi dan kekurangan oksigen mengakibatkan kematian

jaringan yang selanjutnya menjadi ulkus. Peningkatan kadar fibrinogen

dan bertambahnya reaktivitas trombosit meningkatkan agregasi eritrosit,

sehingga sirkulasi darah melambat dan memudahkan terbentuknya

thrombus (gumpalan darah) pada dinding pembuluh darah yang akan

mengganggu aliran darah ke ujung kaki (Kartika,2017). Kondisi

hiperglikemi yang disertai dengan insufisiensi sirkulasi arterosklerotik dan

penurunan resistensi terhadap infeksi dapat menyebabkan terjadi luka

kronis dan gangren, terutama di daerah kaki (Ganong , 2008).

Pathway

Sumber: Andrew JM Boulton, MD, DSc, FICP, FACP, FRCP

Manifestasi

Tanda dan gejala kaki diabetes melitus seperti sering kesemutan

(asmiptomatus), nyeri pada kaki saat istirahat, sensasi rasa berkurang,

jarak tampak menjadi lebih pendek (klaudilasio intermi), kerusakan

 jaringan (nekrosis dan ulkus) (Misnadiarly,2006). Gejala kaki DM dimulai

dengan adanya perubahan kalus (pengerasan pada telapak kaki akibat

perubahan titik simpan berat badan). Perubahan ini penting dilihat untuk

mengetahui apakah penebalan kalus disertai infeksi pada jaringan di

bawahnya. Karena ,kalau telah terjadi neuropati penderita tidak akan

merasa nyeri (Misnadiarly,2006).

Penatalaksanaan Luka Kaki Diabetes

Menurut Singh, Pai dan Yuhhai (2013), perawatan standar untuk

luka kaki diabetik idealnya diberikan oleh tim multidisiplin dengan

memastikan kontrol glikemik, perfusi yang adekuat, perawatan luka lokal

dan debridement biasa, off-loading kaki, pengendalian infeksi dengan

antibiotik dan pengelolaan komorbiditas yang tepat. Pendidikan kesehatan

pada pasien akan membantu dalam mencegah ulkus dan kekambuhannya.

1. Debridement

Debridement luka dapat mempercepat penyembuhan dengan

menghapus jaringan mati nekrotik, partikulat, atau bahan asing, dan

mengurangi beban bakteri. Cara konvensional adalah dengan

menggunakan pisau bedah dan memotong semua jaringan yang tidak

diinginkan termasuk kalus dan eschar.

2. Dressing

Bahan dressing yang digunakan meliputi dressing kasa saline-

moistened (wet-to-dry); dressing mempertahankan kelembaban

(hidrogel, hidrokoloid, hydrofibers, transparent films dan alginat) yang

menyediakan debridement fisik dan autolytic masing-masing; dan

dressing antiseptik (dressing perak, cadexomer). Dressing canggih

baru yang sedang diteliti, misalnya gel Vulnamin yang terbuat dari

asam amino dan asam hyaluronic yang digunakan bersama dengan

kompresi elastis telah menunjukkan hasil yang positif (Singh, Pai dan

Yuhhai, 2013).

3. Off-loading

Tujuan dari off-loading adalah untuk mengurangi tekanan plantar

dengan mendistribusikan ke area yang lebih besar, untuk menghindari

pergeseran dan gesekan, dan untuk mengakomodasi deformitas

(Singh, Pai dan Yuhhai, 2013).

4. Terapi medis

Kontrol glikemik yang ketat harus dijaga dengan penggunaan

diet diabetes, obat hipoglikemik oral dan insulin. Infeksi pada

jaringan lunak dan tulang adalah penyebab utama dari perawatan

pada pasien dengan ulkus kaki diabetik di rumah sakit. Gabapentin

dan pregabalin telah digunakan untuk mengurangi gejala nyeri

neuropati DM (Singh, Pai dan Yuhhai, 2013).

5. Terapi adjuvan

Strategi manajemen yang ditujukan matriks ekstraselular yang

rusak pada ulkus kaku diabetik termasuk mengganti kulit dari sel-sel

kulit yang tumbuh dari sumber autologus atau alogenik ke kolagen

 atau asam polylactic. Hiperbarik oksigen telah merupakan terapi

tambahan yang berguna untuk ulkus kaki diabetik dan berhubungan

dengan penurunan tingkat amputasi. Keuntungan terapi oksigen

topikal dalam mengobati luka kronis juga telah tercatat (Singh, Pai

dan Yuhhai, 2013).

6. Manajemen bedah

Menurut Singh, Pai dan Yuhhai (2013), manajemen bedah yang

dapat dilakukan ada 3, yaitu wound closure (penutupan luka),

revascularization surgery, dan amputasi. Penutupan primer

memungkikann untuk luka kecil, kehilangan jaringan dapat ditutupi

dengan bantuan cangkok kulit, lipatan atau pengganti kulit yang

tersedia secara komersial. Pasien dengan iskemia perifer yang

memiliki gangguan fungsional signifikan harus menjalani bedah

revaskularisasi jika manajemen medis gagal. Hal ini dapat

mengurangi risiko amputasi pada pasien dengan ulkus kaku diabetik

iskemik. Amputasi merupakan pilihan terakhir jika terapi-terapi

sebelumnya gagal.

Menurut Muhartono dan Sari (2017) penatalaksanaan luka kaki

diabetes dengan ulkus harus dilakukan sesegera mungkin. Komponen

paling penting dalam manajemen kaki diabetik dengan ulkus adalah

1. Kendali metabolik, pengendaliannya sebaik mungkin seperti

pengendalian kadar glukosa darah, lipid, albumin, hemoglobin, dan

sebagainya.
 2. Kendali vaskular, perbaikan asupan vascular (dengan operasi atau

angioplasty), biasanya dibutuhkan pada keadaan ulkus iskemik.

3. Kendali infeksi, jika terlihat tanda-tanda klinis infeksi harus

diberikan pengobatan infeksi secara agresif (adanya kolonisasi

pertumbuh anorganisme pada hasil usap namun tidak terdapat tanda

klinis, bukan merupakan infeksi).

4. Kendali luka, pembuangan jaringan terinfeksi dan nekrosis secara

teratur dengan konsep TIME yaitu Tissue debridement, Inflamation

and infection control, Moisture balance, Epithelial edge

advancement.

5. Kendali tekanan, mengurangi tekanan pada kaki karena dapat

menyebabkan ulkus.

6. Penyuluhan, dengan memberi edukasi mengenai perawatan kaki

secara mandiri.

Pencegahan

Menurut Kartika (2017) Pengelolaan kaki diabetes dapat dibagi

menjadi 2 kelompok besar, yaitu pencegahan kaki diabetes dan ulkus

(pencegahan primer sebelum terjadi perlukaan kulit) dan pencegahan

kecacatan yang lebih parah (pencegahan sekunder dan pengelolaan

ulkus/gangren diabetik).

1. Pencegahan Primer

Penyuluhan cara terjadinya kaki diabetes sangat penting, harus selalu

dilakukan setiap saat. Berbagai usaha pencegahan sesuai dengan tingkat

 risiko dengan melakukan pemeriksaan dini setiap ada luka pada kaki

secara mandiri ataupun ke dokter terdekat. Deformitas (stadium 2 dan 5)

perlu sepatu/ alas kaki khusus agar meratakan penyebaran tekanan pada

kaki.

2. Pencegahan Sekunder (Pengelolaan Holistik Ulkus/Gangren Diabetik)

Kerjasama multidisipliner sangat diperlukan. Berbagai hal harus ditangani

dengan baik dan dikelola bersama, meliputi:

1) Wound control

Perawatan luka sejak awal harus dikerjakan dengan baik dan teliti.

Evaluasi luka harus secermat mungkin. Klasifikasi ulkus pedis

dilakukan setelah debridement adekuat. Jaringan nekrotik dapat

menghalangi proses penyembuhan luka dengan menyediakan tempat

untuk bakteri, sehingga dibutuhkan tindakan debridement.

Debridement yang baik dan adekuat akan sangat membantu

mengurangi jaringan nekrotik, dengan demikian akan sangat

mengurangi produksi pus/cairan dari ulkus/gangren. Debridement

dapat dilakukan dengan beberapa metode seperti mekanikal, surgikal,

enzimatik, autolisis, dan biokemis.

2) Microbiological control-infection control

Data pola kuman perlu diperbaiki secara berkala, umumnya

didapatkan infeksi bakteri multipel, anaerob, dan aerob. Antibiotik

harus selalu sesuai dengan hasil biakan kuman dan resistensinya. Lini

pertama antibiotik spectrum luas, mencakup kuman gram negatif dan

 positif (misalnya sefalosporin), dikombinasi dengan obat terhadap

kuman anaerob (misalnya metronidazole).

3) Mechanical control-pressure control

Jika tetap dipakai untuk berjalan (menahan berat badan/weight

bearing), luka selalu mendapat tekanan, sehingga tidak akan sempat

menyembuh, apalagi bila terletak di plantar seperti pada kaki Charcot.

Berbagai cara surgikal dapat dipakai untuk mengurangi tekanan pada

luka seperti:

a. Dekompresi ulkus/gangren dengan insisi abses

b. Prosedur koreksi bedah seperti operasi untuk hammer toe,

metatarsal head resection, Achilles tendon lengthening, partial

calcanectomy.

4) Educational control

Penyuluhan cara terjadinya kaki diabetes sangat penting, harus selalu

dilakukan setiap saat.

 Step 7

I. PENGKAJIAN

IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny. C Jenis kelamin : P
No.RM : C124/2/**
Usia : 57 Tahun
Tgl.MRS : 19 Febuari 2019
Tgl.Pengkajian : 19 Febuari 2019
Alamat/ telp. : Jl. Paris 2
Status Pernikahan : Menikah
Agama : Budha
Suku : Tionghoa
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan : IRT
Lama Bekerja : Tidak bekerja
Sumber Informasi : anak kandung dan adik pasien

II. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama

Saat MRS - Klien datang dengan keluhan luka karena penggunaan

sandal dan kaus kaki ketat dan luka semakin membesar
karena terjadi infeksi
Saat Pengkajian - Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan nyeri di
 kaki kiri tepatnya di sekitar luka.
- P = saat bergerak
- Q= seperti ditusuk-tusuk
- R= kaki sebelah kirI
- S= skala nyeri 6
- T= hilang dating

- Klien tampak meringis kesakitan dan tampak gelisah

ketika nyeri.
- Kaki terasa dingin dan sebal, luka terdapat nekrotik,
slough, maserasi dan granulasi.
2. Riwayat Penyakit Sekarang (perjalanan penyakit)
Klien mengatakan pernah berobat di ABK selama 2 hari dan pada saat itu
luka masih kecil. Klien mengatakan sudah mengalami DM sejak usia 30
tahun.
3. Riwayat Penyakit Dahulu (Penyakit yang pernah dialami)
Klien mengatakan ada riwayat penyakit diabetes mellitus sejak berusia 30
tahun.
4. Riwayat yang lain :
Klien mengatakan tidak ada riwayat kecelakaan, operasi, alergi obat, alergi
makanan, alergi yang lain, merokok dan kopi.
5. Riwayat Keluarga
Genogram

Ket.
: Laki-laki
: Perempuan
: Ada hubungan
: Tinggal serumah
: Meninggal
: Klien

6. Pola Aktivitas dan Latihan

NO AKTIVITAS
1 Makan/Minum
2 Mandi
3 Berpakaian/berdandan
4 Toileting
5 Berpindah
6 Berjalan
7 Naik tangga
SMRS (SKOR) MRS (SKOR)
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2

Keterangan:
0 = mandiri
1 = alat bantu
2 = dibantu orang lain
3 = dibantu orang lain
4 = tidak mampu
Alat bantu: tongkat / splint / brace / kursi roda / pispot / walker / kacamata /dan
lain-lain: -

7. Pola Nutrisi dan Metabolik

NO SMRS MRS

1 Jenismakanan/diet Lunak-padat Rendah kalori tinggi protein

2 Frekuensi 3 x sehari 3 x sehari

Teratur / tidakteratur Teratur / tidakteratur

3 Porsi yang 1 porsi 1 porsi
dihabiskan
4 Komposisi Menu Nasi sayur lauk pauk Nasi sayur lauk pauk

5 Pantangan Ada / tidak ada Ada / tidak ada Ket:

Ket:
6 Nafsu makan Normal/ meningkat/ turun Normal/ meningkat/ turun
7 Fluktuasi BB 6 64 kg 63 kg
blnterakhir
8 Sukarmenelan Ya/ tidak, Ya/ tidak,

ket : ket :
 9 Riw.penyembuhan N / cepatsembuh/ lama sembuh N / cepatsembuh/ lama sembuh

luka Ket : DM Ket : DM

8. Pola Eliminasi
NO SMRS MRS
Buang Air Besar (BAB) :
Frekuensi 2 hari 1 kali Belum ada BAB
Konsistensi feces lunak -
Warna Kuning / coklat -
Bau Khas -
Kesulitan BAB Ya /tidak Ya /tidak
Ket : Ket :
Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

Buang Air Kecil (BAK):

Frekuensi >7 x/hari/minggu/bln >5 x/hari/ minggu/bln
Jumlah ±1500 cc ±1200 cc
Warna Kuning Kuning
Bau Amoniak Amoniak
Kesulitan BAK Ya /tidak Ya /tidak
Ket :
Ket :

Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

9. Pola Tidur dan Istrirahat

NO SMRS MRS

1 Tidur siang 1 jam 2-3 jam

Nyaman setelah tidur Nyaman setelah tidur

2 Tidur malam 7 - 8 jam 7 - 8 jam

Nyaman setelah tidur Nyaman setelah idur

3 Kebiasaan sebelum Menonton TV Tidak ada
tidur
4 Kesulitan tidur Tidak ada Tidak ada
5 Upaya mengatasi - -

10. Pola Kebersihan Diri

NO SMRS MRS
1 Mandi 2x/hari Klien mengakan belum ada
Sabun : ya mandi sejak hari pertama
MRS,klien hanya di seka
2 Handuk Ya /tidak Ya
Pribadi / bergantian HandukPribadi
3 Keramas 4 x/ mgg Belum ada keramas
Shampoo : ya
4 Gosokgigi 2 x/hari 1 x/hari
Pasta gigi :ya
Menggunakan pasta gigi dan
Sikatgigi : pribadi sikat gigi pribadi
5 Kesulitan Tidak Tidak
6 Upaya - -
mengatasi

11. Pola Toleransi dan Koping Stres

a. Pengambil keputusan : dalam pengambilan keputusan klien dapat
melakukannya secara mandiri dan kadang juga berdiskusi dengan
keluarganya.
b. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS / penyakit : klien
mengatakan selama dirumah sakit perawatan dirinya dibantu oleh
keluarga.
c. Hal yang biasa dilakukan jika mengalami stress/ masalah : klien
menceritakan masalah yang dialami dengan keluarga.
d. Harapan setelah menjalani perawatan : Klien berharap dapat sembuh dan
beraktivitas lagi secara mandiri.
e. Perubahan yang dirasakan setelah sakit : Klien sulit beraktivitas seperti
dulu.

12. Pola Hubungan Peran

 a. Peran dalam keluarga : klien berperan sebagai istri dan ibu bagi ke-4 orang
anaknya.
b. Sistem pendukung : suami, anak, teman dan saudaranya.
c. Masalah peran/ hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS :
tidak ada
d. Upaya untuk mengatasi : -

13. Pola Komunikasi

a. Bahasa utama : Indonesia dan daerah.
b. Bicara : normal
c. Afek : klien dapat mengerti, berdiskusi dan menceritakan masalahnya
dengan jelas.
d. Tempat tinggal : sendiri
e. Penghasilan keluarga : Rp. 3 juta – 5 juta

14. Pola Seksualitas

a. Masalah hubungan seksual selama sakit : Tidak ada
b. Upaya mengatasi : -

15. Pola Nilai dan Kepercayaan

a. Apakah Tuhan, agama penting untuk anda : ya,
b. Kegiatan agama yang dilakukan selama di RS : tidak ada

16. Pengkajian Sistem

a. ROS
Keadaan Umum : klien tampak lemah dan lesu
Kesadaran : compos mentis
GCS : E (4) ; M (6) ; V (5)
Tanda Vital :
S: 36,2o C N: 92x/ menit TD: 120/60 mmHg RR:20x/menit
Masalah keperawatan: Hambatan mobilitas fisik
 b. Sistem Pernapasan
1. Keluhan : tidak ada keluhan
2. Bentuk dada : simetris
3. Sekresi batuk : tidak ada batuk, tidak ada sputum, serta tidak nyeri
saat bernafas
4. Pola nafas : frekuensi nafas 20x/menit (reguler)
5. Bunyi nafas : normal, vesikuler di kedua lapang paru
6. Retraksi otot bantu nafas : Tidak ada
7. Tektil fremitus/fremitus vokal:
Meningkat: di lapang paru atas
Menurun : diatas diafragma (lapang paru bawah)
8. Alat bantu pernafasan : Tidak ada
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

c. Sistem Kardiovaskuler
1. Riwayat Nyeri dada : tidak ada
2. Suara Jantung : S1S2 tunggal
3. Irama Jantung : reguler
4. CRT : > 3 detik
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

d. Sistem Persarafan
a) Tingkat kesadaran : compos mentis
b) GCS
Eye : 4 (spontan)
Verbal : 5( dapat berbicara seperti biasa)
Motorik : 6 (Berekasi terhadap perintah)
c) Reflek fisiologis : bisep, trisep, patella pada ekstremitas kiri
d) Reflek patologis dan rangsal meningeal : normal
e) Kejang : Tidak ada
f) Mata/penglihatan
1. Bentuk : normal
 2. Pupil : isokor (diameter kanan: 3 mm dan diameter kiri: 3 mm)
3. Refleks cahaya: terjadi refleks cahaya pada mata kanan dan kiri
g) Gangguan penglihatan: tidak ada
h) Kekuatan otot (skala lovett 0-5)
5555 5555
dekstra sinistra
5555 3333
0 : Tidak ada kontraksi otot
1 : Kontraksi otot dapat di palpasi tampa gerakkan persendian
2 : Tidak mampu melawan gaya gravitas {gerakkan pasif}
3 : Hanya mampu melawan gaya gravitasi
4 : Mampu menggerakkan persendian dengan gaya gravitasi,
mampu melawan dengan tahan sedang
5 : Mampu menggerakkan persendian dalam lingkup gerak penuh,
mampu melawan gaya gravitasi, mampu melawan dengan
tahan penuh
i) Hidung/penciuman
1. Bentuk : normal
2. Gangguan penciuman : tidak ada
j) Telinga/pendengaran
1. Bentuk : normal
2. Gangguan pendengaran : tidak ada gangguan pendengaran.
k) Pemeriksaan nervus 1-12
1. Nervus I Olfaktorius : klien tidak mengalami gangguan pada
penciuman. Klien mampu membedakan bau-bauan.
2. Nervus II Optikus : klien menggunakan kacamata
3. Nervus III Okulomotorius : pergerakan mata normal dan mampu
mengikuti arah jari, pupil isokor, diameter 3 mm ka/ki
4. Nervus IV Trokhlearis : pergerakan mata ke bawah dan atas normal.
5. Nervus V Trigeminus : klien mampu membuka rahang dengan baik
dan pada saat diberi rangsangan pada ujung mata ada reflek
berkedip.
6. Nervus VI Abducens : pergerakan bola mata klien normal dan
mampu mengikuti arah jari lateral.
7. Nervus VII Fasialis : klien mampu berekspresi seperti biasa, otot
wajah tidak kaku dank lien dapat menggerakkan alis.
 8. Nervus VIII Vestibulococlearis : klien mengalami kelemahan pada
kaki sebelah kiri, tidak mampu untuk berjalan dank klien tidak
mengalami gangguan dalam pendengaran.
9. Nervus IX Glasofaringeus : klien tidak mengalami gangguan dalam
bicara, refleks menelan baik.
10. Nervus X Vagus : otot wajah klien normal dan tidak ada gangguan
dalam manelan.
11. Nervus XI Aksesorius : klien dapat menggerakkan kepala secara
mandiri, ketika diberi tekanan pada bahu, klien dapat mengangkat
bahunya.
12. Nervus XII Hipoglosus : klien dapat menggerakkan lidah ke kiri,
ke kanan, ke atas, ke bawah dengan baik dan tidak ada gangguan
pengecapan.
Masalah keperawatan: Hambatan Mobilitas Fisik

e. Sistem perkemihan
a. Masalah kandung kemih : tidak ada.
b. Produksi urin : ±1200 ml/24jam
c. Warna : kuning, berbau amoniak (suatu zat yang membuat kencing
berbau)
d. Bentuk alat kelamin : normal
e. Uretra : normal
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

f. Sistem pencernaan
1. Mulut dan tenggorokan
1) Bibir : Bentuk bibir normal, namun bibir pucat dan kering.
2) Mulut/selaput lendir mulut : Membran mukosa mulut kering.
3) Lidah : berwarna pink
4) Kebersihan rongga mulut : tidak berbau
5) Tenggorokan : normal
6) Abdomen : supel, tidak terdapat nyeri tekan, bising usus 10 x/menit
7) Lubang anus: terdapat lubang anus
8) Pembesan hepar : tidak ada
9) Pembesaran lien: tidak ada
10) Asites : tidak ada
11) Mual : tidak ada
12) Muntah : tidak ada
 13) Terpasang NGT : tidak terpasang NGT
14) Terpasang kolostomy : klien tidak terpasang kolostomy
2. Peristaltik usus : 10x/menit
BAB : belum ada BAB
Karakteristik feces: -
3. Pola makan: frekuensi 3x/hari
Jumlah : 1 porsi
Masalah keperawatan: Gangguan Eliminasi

g. Sistem otot, tulang dan integumen

1. Otot dan tulang
1) ROM : terbatas
5555 5555
dekstra sinistra
5555 3333
2) Fraktur : tidak ada
3) Dislokasi : tidak ada
4) Hematoma : tidak ada
2. Integumen
1) Warna kulit : pucat
2) Akral : dingin basah
3) Turgor kulit : sedikit menurun
4) Tulang belakang : normal
5) Oedema : ada
6) Luka : ada (lokasi : pedis sinistra, ukuran luka 14x16 cm, jenis luka :
luka kaki diabetes)
7) Lain-lain : klien mengatakan nyeri di area kaki (P = saat bergerak,
Q= seperti ditusuk-tusuk. R= kaki sebelah kiri, S= skala nyeri 6, T=
hilang datang)
Masalah keperawatan: Kerusakan Integritas Jaringan

h. Sistem endokrin
1. Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada
2. Pembesaran kelenjar getah bening : tidak ada
3. Hiperglikemia : ada
4. Hipoglikemia : tidak ada
Masalah keperawatan: Risiko ketidakstabilan kadar gula darah

17. Psikososial
a. Dampak hospitalisasi pada klien : klien terlihat murung/diam
 b. Respon klien saat tindakan : kooperatif
c. Hubugan dengan pasien lain : cukup baik
d. Dampak hospitalisasi terhadap anggota keluarga lainnya: keluarga secara
bergantian membantu klien memenuhi kebutuhan sehari-hari termasuk
ADL (Activity Daily Living).

18. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium (20 febuari 2019)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Kimia darah
Fungsi hati
Albumin 2,4 g/dL 3,8-5,1
Fungsi gimjal
Ureum 35 mg/dL 10-50
Kreatinin 0,7 mg/dL 0,6-1,1
Pemeriksaan laboratorium (20 febuari 2019)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
WBC 13,4 103/mm3 3,5 – 10,0
RBC 3,57 106/mm6 3,80 – 5,80

HGB 9,4 g/dl 11,0 – 16,5

29,7 % 35.0 – 50.0
HCT
367 103/mm3 150 – 390
PLT
251 % 100 – 500
PCT
83 F1
MCV

19. Diagnosa Medis

Diabetic foot ulcer

20. Terapi/pengobatan
 IVFD RL 20 tpm
 P.o Episan syr 10ml/8jam
  P.o vipalbumin 1000mg/8 jam
 Inj. Levemir10 unit/24 jam (21.00) sc
 Inj. Novorapid 10 unit/8 jam sc
 Inf. Metronidazole 1 gr/ 8 jam iv
 Inj Ranitidine 50gr/ 12 jam iv
 Inj. Ceftriaxone 1 gr/8jam iv

21. Persepsi Klien Tentang Penyakitnya

Klien mengatakan menerima penyakitnya, berharap agar penyakitnya cepat
sembuh supaya klien dapat melakukan aktivitas sehari-hari seperti biasanya.

22. Perencanaan Pulang

a. Tujuan pulang : ke rumah
b. Transportasi pulang : mobil
c. Dukungan keluarga : klien mendapatkan dukungan dari anak, saudara dan
suaminya
d. Antisipasi biaya setelah pulang : ada
e. Antisipasi perawatan setelah pulang : ya
f. Rawat jalan ke: klinik Kitamura Frekuensi: 2-3 hari sekali
g. Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah:
1. Kontrol pola makan
2. Kontrol penggunaan alas kaki
3. Kontrol gula darah.
4. Kontrol perkembangan luka
5. Kotrol tanda-tanda infeksi
II. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah

1. DS : Hiperglikemia Kerusakan integritas

Viskositas darah jaringan
- Klien mengatakan terdapat luka pada
meningkat
kaki sebelah kiri
Komplikasi mikro
- Klien mengatakan luka di kaki karena
menggunakan sandal dan kaos kaki dan makro vascular
yang ketat Suplai O2 menurun
- Klien mengatakan lukanya semula Klien tidak peka
kecil dan lama kelamaan semakin terhadap nyeri
membesar Rentan terjadi
perlukaan
DO :
Kerusakan
- Terdapat luka pada area telapak kaki integritas jaringan
- Ukuran luka 14 cm x 16 cm.
- Terdapat nekrotik dan eksudat
berupa nanah pada luka
- Terdapat granulasi pada dasar luka
- Nilai Mungs = 9
- Warna kulit : pucat, Akral teraba
dingin basah, turgor kulit menurun
- Terdapat oedem pada kedua
ekstremitas bawah
- Hasi lab (wbc = 13,4 103/mm3, hgb =
9,4 g/dl, plt 367 103/mm3 ,)
- Spo2: Kaki kiri= 94 %
- ABI : Kiri= 0,75
- Gula darah puasa 201 mg/dL
- Monofilament test: Tidak ada sensasi
rasa (tumpul), ditekan terasa (keras)

2. DS : Diabetes mellitus Nyeri akut

Defisiensi insulin
- Klien mengatakan nyeri di area luka.
P : saat bergerak, Q : seperti ditusuk- Hiperglikemia
Proses
tusuk, R : kaki sebelah kiri, S : skala
nyeri 6 (sedang), T : hilang datang penyembuhan luka
lama
DO :
Terputusnya
- Klien tampak meringis kesakitan integritas jaringan
- Klien tampak melokalisasi nyeri Merangsang saraf
 - Klien tampak gelisah perifer
Nyeri akut
- S: 36,2o C
N: 92x/ menit
TD: 120/60 mmHg
RR:20x/menit
3. DS : Diabetes mellitus Hambatan mobilitas
Kerusakan vaskular fisik
- Klien mengatakan nyeri pada area Neuropati perifer
kaki sebelah kiri Ulkus pada kaki
- Klien mengatakan tidak mampu Nyeri area luka
berjalan Keterbatasan
- Klien mengatakan hanya mampu pergerakan
duduk dan berbaring di atas tempat
eksremitas bawah
tidur
Hambatan mobilitas
- Klien mengatakan beraktivitas
dibantu oleh keluarga fisik
- Klien mengatakan toileting, yaitu
BAK menggunakan pispot dan BAB
menggunakan kursi roda untuk
menuju toilet

DO :

- Klien tampak hanya duduk dan

berbaring
- Pegerakan sendi kaki terbatas
- Terdapat luka pada pedis sinistra
- Kekuatan otot klien

5555 5555

5555 3333

Diagnosa Keperawatan

1. Kerusakan integritas jaringan b.d tindakan invasif (perawatan luka)

2. Nyeri akut b.d agen cedera fisik

3. Hambatan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuskular

 III. RENCANA KEPERAWATAN
Diagnose Rencana Keperawatan
Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi Keperawatan Rasional
Hasil
Kerusakan Setelah dilakukan tindakan 1. Mengkaji luka dengan pengkaijan MUNGS 1. Mengobservasi kelainan luka dan disekitar
integritas jaringan keperawatan selama 3×24 2. Monitor kulit akan adanya kemerahan luka
tindakan invasif jam klien menunjukan 3. Lakukan teknik perawatan luka secara steril 2. Meningkatkan kebersihan pada kulit
4. Berikan posisi untuk mengurangi tekanan 3. Mengidentifikasi perubahan sekitar
peningkatan granulasi pada
pada luka kulit/luka
jaringan. Dengan kriteria 5. Evaluasi balutan pada interval waktu yang 4. Untuk mencegah terjadinya infeksi pada
hasil : sesuai dan kondisi luka luka
6. Dokumentasikan lokasi luka ukuran dan 5. untuk mencegah tekanan yang terlalu keras
Terdapat penurunan skor tampilan pada luka
pengkajian luka menurut 7. Melakukan pemeirksaa gua darah 6. Meningkatkan kebersihan, degeneratif
MUNGS 8. Makuka pemerisaanABI jaringan
9. Mlakuan pemerksaanmonofilaenttest 7. Meningkatkan asupan nutrisi dan
10. Eduksi meningkatkan penyembuhan luka
11. Kolaorasidala peberianAntibotik
12. Kolaborasi nutrisi dengan ahli gizi
Nyeri Akut b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara 1. Mengetahui tingkat nyeri dari riaksi pasien
agen cidera fisik keperawatan selama 3×24 komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, 2. Mengetahui respon non verbal klien dari
jam nyeri berkurang, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor reaksi ketidaknyamanan
presipitasi. 3. Agar klien merasa lebih tenang dan nyaman
dengan kriteria hasil : 2. Observasi reaksi nonverbal dari 4. Untuk menilai kondsi klien
1. Melaporkan nyeri ketidaknyamanan 5. Membantu mengurangi nyeri dengan teknik
berkurang dengan 3. Ciptakan lingkungan untuk mengurangi nyeri relaksasi tarik nafas dalam dan penanganan
menggunakan 4. Monitor –tanda vital klien dengan farmakologi
manajemen nyeri 5. Anjurkan klien melakukan relaksasi napas 6. Mengurangi tingkat nyeri dengan bantuan
2. Menyatakan rasa napas farmakologi
nyaman setelah nyeri 6. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian
berkurang analgesik
3. Skala nyeri 3 (ringan)
Hambatan Setelah diberikan tindakan 1. Kaji kemampuan klien dalam mobilisasi 1. Untuk mengetahui sejauh mana keterbatasan
mobilitas fisik b.d keperawatan 3x24 jam 2. Dampingi dan bantu klien saat mobilisasi dan mobilisasi yang klien alami
gangguan diharapkan klien bantu penuhi kebutuhan ADLs klien 2. Untuk memastikan kebutuhan ADLs klien
neuromuskular mobilisasi klien membaik 3. Mengajarkan klien menggunakan alat bantu terpenuhi
dengan Kriteria Hasil: gerak 3. Agar klien bisa mandiri melakukan aktivitas
4. Berikan edukasi kepada klien mengenai nya
1. Klien meningkat dalam pentingnya meningkatkan mobilitas 4. Unntuk mencegah terjadinya kontraktur
ADLsnya 5. Anjarkan klien untuk ROM di atas tempat 5. Untuk mencegah terjadinya kekakuan pada
2. Mengerti tujuan dari tidur sendi
peningkatan mobilitas 6. Berikan alat bantu jika klien memerlukan 6. Alat bantu seperti tongkat, kursi roda
3. Klien mampu 7. Ajarkan klien bagaimana merubah posisi dan diberikan jika klien membutuhkan sebagai
melakukan ROM pasif berikan bantuan jika diperlukan penunjang mobilisasi klien
secara mandiri 7. Agar klien tercegah dari komplikasi tirah
baring lama

Tanggal Waktu Implementasi Hasil

19 -2-2019 08.55 1. Mengkaji luka dengan pengkaijan MUNGS 1. Dalam pengkajian didapatkan skor 9 (terlampir)
09.00 2. Memonitor kulit akan adanya kemerahan 2. Disekitar luka belum tampak granulasi
08.40 3. Melakukan teknik perawatan luka secara steril 3. Klien dilakuakan perawatan luka di area superior
09.05 4. Memberikan posisi untuk mengurangi tekanan pada kaki sinistra setiap pagi
luka 4. Kaki sinistra klien diberi alas underpad dan bantal
08.50 5. Mengevaluasi balutan pada interval waktu yang sesuai (selimut)
dan kondisi luka 5. Mengganti balutan setiap hari dan terdapatsough
6. Melakukan dokumentasikan lokasi luka ukuran dan nekrotik pada luka klien
09.10
tampilan 6. Kondisi luka terdapat nekrosis dan tanda infeksi
7. Melakuakn kolaborasi nutrisi dengan ahli gizi (abses/slogh, kemerahan sekitar luka, teraba hangat
09.15 dan nyeri) dan ukuran luka 14 x 16 cm dengan
kedalaman 2 cm.
7. Klien diberi makan RKTP dan nafsu makan normal
19-2-2019 09.20 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif 1. Klien mengatakan nyeri diarea luka kaki sinistra
 termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, P (saat bergerak), Q (seperti ditusuk-tusuk), R (kaki
kualitas dan faktor presipitasi. sebelah sinistra), S (skala nyeri 6, atau sedang) dan
09.25 2. Mengbservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan T : hilang datang
09.30 3. Menciptakan lingkungan untuk mengurangi nyeri 2. Klien tampak meringis kesakitan dan melokalisasi
08.15 4. Memonitor –tanda vital klien nyeri
09.40 5. Menganjurkan klien melakukan relaksasi napas napas 3. Klien mengatakan lingkungan sekitar terasa panas
09.00 6. Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk pemberian dan AC nya tidak terasa
analgesik 4. TD : 120/60 mmHg T : 36,2 0C
N : 92 x/menit RR : 20 x /menit
5. Klien mampu melakukan relaksasi napas dalam
6. -

19-2-2019 10.15 1. Mengkaji kemampuan klien dalam mobilisasi 1. Klien mengatkan hanya mampu duduk dan baring
10.20 2. Mendampingi dan bantu klien saat mobilisasi dan bantu diatas tempat tidur 5555 5555
penuhi kebutuhan ADLs klien 5555 3300
10.25 3. Mengajarkan klien menggunakan alat bantu gerak 2. klien ADLs nya dibantu oleh keluarga
10.30 4. Memberikan edukasi kepada klien mengenai 3. Klien tidak mampu untuk berjalan
pentingnya meningkatkan mobilitas 4. Klien mengatakan mengerti mengenai pentingnya
10.35 5. Menganjarkan klien untuk ROM di atas tempat tidur mobilitas fisik
6. Memberikan alat bantu jika klien memerlukan 5. Klien mampu menggerakkan kakinya dengan bantuan
10.40
7. Mengajarkan klien bagaimana merubah posisi dan tangan
10.45
berikan bantuan jika diperlukan 6. Klien diberikan alat bantu urin kateter dan kursi roda
7. Klien mengubah posisi nya dengan dibantu oleh
anaknya

Tanggal Waktu Implementasi Hasil

20-2-2019 08.55 1. Mengkaji luka dengan pengkaijan MUNGS 1. Dalam pengkajian didapatkan skor 9 (terlampir)
09.00 2. Memonitor kulit akan adanya kemerahan 2. Disekitar luka sudah tampak granulasi
08.40 3. Melakukan teknik perawatan luka secara steril 3. Klien dilakuakan perawatan luka di area superior
09.05 4. Memberikan posisi untuk mengurangi tekanan pada kaki sinistra setiap pagi
 luka 4. Kaki sinistra klien diberi alas underpad dan bantal
08.50 5. Mengevaluasi balutan pada interval waktu yang sesuai (selimut)
dan kondisi luka 5. Mengganti balutan setiap hari dan terdapat granulasi
09.10 6. Melakukan dokumentasikan lokasi luka ukuran dan pada luka sekitar
tampilan 6. Kondisi luka terdapat nekrosis dan tanda infeksi
09.15 7. Melakuakn kolaborasi nutrisi dengan ahli gizi (abses/slogh, kemerahan sekitar luka, teraba hangat
dan nyeri) dan ukuran luka 14 x 16 cm dengan
kedalaman 2 cm.
7. Klien diberi makan RKTP dan nafsu makan normal
20-2-2019 09.20 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif 1. Klien mengatakan nyeri diarea luka kaki sinistra
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, P (saat bergerak), Q (seperti ditusuk-tusuk), R (kaki
kualitas dan faktor presipitasi. sebelah sinistra), S (skala nyeri 6, atau sedang) dan
09.25 2. Mengbservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan T : hilang datang
09.30 3. Menciptakan lingkungan untuk mengurangi nyeri 2. Klien tampak meringis kesakitan dan melokalisasi
08.15 4. Memonitor –tanda vital klien nyeri
09.40 5. Menganjurkan klien melakukan relaksasi napas napas 3. Klien mengatakan lingkungan sekitar terasa panas
6. Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk pemberian dan AC nya tidak terasa
09.00
analgesik 4. TTV TD : 133/72 mmHg T : 36,2 0C
N : 96 x/menit RR : 20 x /menit
5. Klien mampu melakukan relaksasi napas dalam
6. Klien diberikan terapi injeksi ketorlak saat nyeri
hebat

20-2-2019 10.15 1. Mengkaji kemampuan klien dalam mobilisasi 1. Klien mengatkan hanya mampu duduk dan baring
10.20 2. Mendampingi dan bantu klien saat mobilisasi dan bantu diatas tempat tidur 5555 5555
penuhi kebutuhan ADLs klien 5555 3333
10.25 3. Mengajarkan klien menggunakan alat bantu gerak 2. Klien ADLs nya dibantu oleh keluarga
10.30 4. Memberikan edukasi kepada klien mengenai 3. Klien tidak mampu untuk berjalan
pentingnya meningkatkan mobilitas 4. Klien mengatakan mengerti mengenai pentingnya
10.35 5. Menganjarkan klien untuk ROM di atas tempat tidur mobilitas fisikKlien mampu menggerakkan kakinya
6. Memberikan alat bantu jika klien memerlukan dengan bantuan tangan
10.40
7. Mengajarkan klien bagaimana merubah posisi dan 5. Klien diberikan alat bantu urin kateter dan kursi roda
10.45
 berikan bantuan jika diperlukan 6. Klien mengubah posisi nya dengan dibantu oleh
anaknya

Tanggal Waktu Implementasi Hasil

21-2-2019 08.55 1. Mengkaji luka dengan pengkaijan MUNGS 1. Dalam pengkajian didapatkan skor 9 (terlampir)
09.00 2. Memonitor kulit akan adanya kemerahan 2. Disekitar luka sudah tampak granulasi
08.40 3. Melakukan teknik perawatan luka secara steril 3. Klien dilakuakan perawatan luka di area superior
09.05 4. Memberikan posisi untuk mengurangi tekanan pada kaki sinistra setiap pagi
luka 4. Kaki sinistra klien diberi alas underpad dan bantal
08.50 5. Mengevaluasi balutan pada interval waktu yang sesuai (selimut)
dan kondisi luka 5. Mengganti balutan setiap hari dan terdapat granulasi
6. Melakukan okumentasikan lokasi luka ukuran dan pada luka sekitar
09.10
tampilan 6. Kondisi luka terdapat nekrosis dan tanda infeksi
7. Melakuakn kolaborasi nutrisi dengan ahli gizi (abses/slogh, kemerahan sekitar luka, teraba hangat
09.15 dan nyeri) dan ukuran luka 14 x 16 cm dengan
kedalaman 2 cm.
7. Klien diberi makan RKTP dan nafsu makan normal
21-2-2019 09.20 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif 1. Klien mengatakan nyeri diarea luka kaki sinistra
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, P (saat bergerak), Q (seperti ditusuk-tusuk), R (kaki
kualitas dan faktor presipitasi. sebelah sinistra), S (skala nyeri 6, atau sedang) dan
09.25 2. Mengbservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan T : hilang datang
09.30 3. Menciptakan lingkungan untuk mengurangi nyeri 2. Klien tampak meringis kesakitan dan melokalisasi
08.15 4. Memonitor –tanda vital klien nyeri
09.40 5. Menganjurkan klien melakukan relaksasi napas napas 3. Klien mengatakan lingkungan sekitar terasa panas
6. Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk pemberian dan AC nya tidak terasa
09.00
analgesik 4. TD : 140/70 mmHg T : 36,5 0C
N : 93 x/menit RR : 20 x /menit
5. Klien mampu melakukan relaksasi napas dalam
21-2-2019 10.15 1. Mengkaji kemampuan klien dalam mobilisasi 1. Klien mengatkan hanya mampu duduk dan baring
10.20 2. Mendampingi dan bantu klien saat mobilisasi dan bantu diatas tempat tidur 5555 5555
penuhi kebutuhan ADLs klien 5555 3333
10.25 3. Mengajarkan klien menggunakan alat bantu gerak
10.30 4. Memberikan edukasi kepada klien mengenai
pentingnya meningkatkan mobilitas 2. Klien ADLs nya dibantu oleh keluarga
10.35 5. Menganjarkan klien untuk ROM di atas tempat tidur 3. Klien tidak mampu untuk berjalan
6. Memberikan alat bantu jika klien memerlukan 4. Klien mengatakan mengerti mengenai pentingnya
10.40
7. Mengajarkan klien bagaimana merubah posisi dan mobilitas fisik
10.45
berikan bantuan jika diperlukan 5. Klien mampu menggerakkan kakinya dengan bantuan
tangan
6. Klien diberikan alat bantu urin kateter dan kursi
rodaKlien mengubah posisi nya dengan dibantu oleh
anaknya
IV. CATATAN PERKEMBANGAN
Hari ke 1

Tanggal No Diagnosa SOAP Paraf

S:
- Klien mengatakan makan 1 porsi setiap kali
jam makan
- Klien mengatakan dilakukan perawatan luka
dengan madu

O:
- Dalam pengkajian didapatkan skor 9
(terlampir)
- Disekitar luka sudah tampak granulasi
- Kaki sinistra klien diberi alas underpad dan
bantal (selimut)
- Mengganti balutan setiap hari dan terdapat
granulasi pada luka sekitar
- Kondisi luka dengan kedalaman sampai
tendon plantar, terdapat nekrosis dan tanda
infeksi (abses/slogh, kemerahan sekitar luka,
19/02/19 1
teraba hangat dan nyeri) dan ukuran luka 14 x
16 cm.
- ABI 0,75 kaki kiri
- SpO2 94 kaki kiri
A : Kerusakan Integritas Jaringan
P : Intervensi dilanjutkan
1. Mengkaji luka dengan pengkaijan MUNGS
2. Monitor kulit akan adanya kemerahan
3. Lakukan teknik perawatan luka secara steril
4. Berikan posisi untuk mengurangi tekanan
pada luka
5. Evaluasi balutan pada interval waktu yang
sesuai dan kondisi luka
6. Dokumentasikan lokasi luka ukuran dan
tampilan
7. Kolaborasi nutrisi dengan ahli gizi

19/02/19 2 S : - Klien mengatakan kalau pedis sinistra

terasa nyeri.
P : saat bergerak
Q : Tertusuk-tusuk
R : Tungkai kaki sinistra
S : Skala 6 (sedang)
T : Terus menerus
 O :
- Klien terlihat meringis
- Klien tampak meringis kesakitan
- Klien tampah gelisah
- S: 36,2o C N: 92x/ menit
TD: 120/60 mmHg RR:20x/menit
A : Nyeri akut
P : Intervensi di lanjutkan
1. Melakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi.
2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
3. Menciptakan lingkungan untuk
mengurangi nyeri
4. Memonitor –tanda vital klien
5. Menganjurkan klien melakukan relaksasi
napas napas

19/02/19 3 S :
- Klien mengatakan hanya mampu duduk dan
baring diatas tempat tidur
- Klien mengatakan ADLs nya dibantu oleh
keluarga
- Klien mengatakan mengerti arti pentingnya
mobilitas/bergerak
- Klien mengatakan tidak mampu untuk
berjalan
O:
- Klien mampu menggerakkan kakinya dengan
bantuan tangan
- Klien diberikan alat bantu pispot dan kursi
roda
- Klien tampak mengubah posisi nya dengan
dibantu oleh keluarga
A : Hambatan mobilitas fisik
P : Intervensi dilanjutkan
1. Kaji kemampuan klien dalam mobilisasi
2. Dampingi dan bantu klien saat mobilisasi dan
bantu penuhi kebutuhan ADLs klien
3. Mengajarkan klien menggunakan alat bantu
gerak
4. Berikan edukasi kepada klien mengenai
pentingnya meningkatkan mobilitas
5. Anjurkan klien untuk ROM di atas tempat
 tidur
6. Berikan alat bantu jika klien memerlukan
7. Ajarkan klien bagaimana merubah posisi dan
berikan bantuan jika diperlukan

Tanggal No Diagnosa SOAP Paraf

20/02/19 2 S:
- Klien mengatakan makan, makanan yang
diberikan dari Klinik, Klien juga membatasi
mengkonsumsi makanan yang manis-manis
- Klien mengatakan dilakukan perawatan luka
dengan madu setiap pagi dan diganti balutan
atau perban luka

O:
- Dalam pengkajian didapatkan skor 9
(terlampir)
- Disekitar luka sudah tampak granulasi
- Kaki sinistra klien diberi alas underpad dan
bantal (selimut)
- Mengganti balutan setiap hari dan terdapat
granulasi pada luka sekitar
- Kondisi luka dengan kedalaman sampai
tendon plantar, terdapat nekrosis dan tanda
infeksi (abses/slogh, kemerahan sekitar luka,
teraba hangat dan nyeri) dan ukuran luka 14 x
16 cm.
- ABI 0,76 kaki kiri
- SpO2 98 kaki kiri
A : Kerusakan Integritas Jaringan
P : Intervensi dilanjutkan
1. Mengkaji luka dengan pengkaijan MUNGS
Monitor kulit akan adanya kemerahan
2. Lakukan teknik perawatan luka secara steril
3. Berikan posisi untuk mengurangi tekanan
pada luka
4. Evaluasi balutan pada interval waktu yang
sesuai dan kondisi luka
5. Dokumentasikan lokasi luka ukuran dan
tampilan
6. Kolaborasi nutrisi dengan ahli gizi
 S : - Klien mengatakan kalau kaki sinistra terasa
nyeri.
P : saat bergerak/ perawatan luka
Q : Tertusuk-tusuk
R : Tungkai kaki sinistra
S : Skala 4 (sedang)
T : intermiten
O :
- Klien tampak meringis saat perawatan luka
TTV : TD : 133/72 mmHg T : 36,2 0C
N : 96 x/menit RR : 20 x /menit
A : Nyeri akut
20/02/19 2 P : Intervensi di lanjutkan
1. Melakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi.
2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
3. Menciptakan lingkungan untuk
mengurangi nyeri
4. Memonitor –tanda vital klien
5. Menganjurkan klien melakukan relaksasi
napas napas

20/02/19 3 S :
- Klien mengatkan hanya mampu duduk dan
baring diatas tempat tidur
- Klien mengatakan ADLs nya dibantu oleh
keluarga
- Klien mengatakan mengerti arti pentingnya
mobilitas/bergerak
- Klien mengatakan tidak mampu untuk
berjalan
O:
- Klien mampu menggerakkan kakinya dengan
bantuan tangan
- Klien diberikan alat bantu pispot dan kursi
roda
- Klien tampak mengubah posisi nya dengan
dibantu oleh keluarga
A : Hambatan mobilitas fisik
P : Intervensi dilanjutkan
 1. Kaji kemampuan klien dalam mobilisasi
2. Dampingi dan bantu klien saat
mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
ADLs klien
3. Mengajarkan klien menggunakan alat
bantu gerak
4. Berikan edukasi kepada klien mengenai
pentingnya meningkatkan mobilitas
5. Anjurkan klien untuk ROM di atas
tempat tidur
6. Berikan alat bantu jika klien
memerlukan
7. Ajarkan klien bagaimana merubah
posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan

Tanggal No Diagnosa SOAP Paraf

21/02/19 2 S:
- Klien mengatakan makan, makanan yang
diberikan dari Klinik, Klien juga membatasi
mengkonsumsi makanan yang manis-manis
- Klien mengatakan dilakukan perawatan luka
dengan madu setiap pagi dan diganti balutan
atau perban luka

O:
- Dalam pengkajian didapatkan skor 9
(terlampir)
- Disekitar luka sudah tampak granulasi
- Kaki sinistra klien diberi alas underpad dan
bantal (selimut)
- Mengganti balutan setiap hari dan terdapat
granulasi pada luka sekitar
- Kondisi luka dengan kedalaman sampai
tendon plantar, terdapat nekrosis dan tanda
infeksi (abses/slogh, kemerahan sekitar luka,
teraba hangat dan nyeri) dan ukuran luka 18 x
12 cm.
- ABI 0,76 kaki kiri
- SpO2 98 kaki kiri
A : Kerusakan Integritas Jaringan
P : Intervensi dilanjutkan
 1. Mengkaji luka dengan pengkaijan MUNGS
Monitor kulit akan adanya kemerahan
2. Lakukan teknik perawatan luka secara steril
3. Berikan posisi untuk mengurangi tekanan
pada luka
4. Evaluasi balutan pada interval waktu yang
sesuai dan kondisi luka
5. Dokumentasikan lokasi luka ukuran dan
tampilan
6. Kolaborasi nutrisi dengan ahli gizi

S : - Klien mengatakan kalau kaki sinistra terasa

nyeri.
P : saat bergerak/ perawatan luka
Q : Tertusuk-tusuk
R : Tungkai kaki sinistra
S : Skala3 - 4 (0-10)
T : intermiten
O :
- Klien tampak rileks
TTV : TD : 140/70 mmHg T : 36,5 0C
N : 93 x/menit RR : 20 x /menit

A : Nyeri akut
21/02/19 2
P : Intervensi di lanjutkan
1. Melakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi.
2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
3. Menciptakan lingkungan untuk
mengurangi nyeri
4. Memonitor –tanda vital klien
5. Menganjurkan klien melakukan relaksasi
napas napas

21/02/19 3 S :
- Klien mengatkan hanya mampu duduk dan
baring diatas tempat tidur
- Klien mengatakan ADLs nya dibantu oleh
keluarga
- Klien mengatakan mengerti arti pentingnya
mobilitas/bergerak
- Klien mengatakan tidak mampu untuk
berjalan
O:
- Klien mampu menggerakkan kakinya dengan
bantuan tangan
- Klien diberikan alat bantu pispot dan kursi
roda
- Klien tampak mengubah posisi nya dengan
dibantu oleh keluarga
A : Hambatan mobilitas fisik
P : Intervensi dilanjutkan
1. Kaji kemampuan klien dalam mobilisasi
2. Dampingi dan bantu klien saat mobilisasi
dan bantu penuhi kebutuhan ADLs klien
3. Mengajarkan klien menggunakan alat bantu
gerak
4. Berikan edukasi kepada klien mengenai
pentingnya meningkatkan mobilitas
5. Anjurkan klien untuk ROM di atas tempat
tidur
6. Berikan alat bantu jika klien memerlukan
7. Ajarkan klien bagaimana merubah posisi
dan berikan bantuan jika diperlukan
 STUDI META ANALISIS PERAWATAN LUKA KAKI DIABETES
DENGAN MODERN DRESSING

THE INDONESIAN JOURNAL OF HEALTH SCIENCE, Vol 6, No. 2, Juni 2016

Luka merupakan suatu kerusakan integritas kulit yang dapat terjadi ketika
kulit terpapar suhu atau pH, zat kimia, gesekan, trauma tekanan dan radiasi.
Respon tubuh terhadap berbagai cedera dengan proses pemulihan yang kompleks
dan dinamis yang menghasilkan pemulihan anatomi dan fungsi secara terus
menerus disebut dengan penyembuhan luka. Penyembuhan luka terkait dengan
regenerasi sel sampai fungsi organ tubuh kembali pulih, ditunjukkan dengan
tandatanda dan respon yang berurutan dimana sel secara bersama-sama
berinteraksi, melakukan tugas dan berfungsi secara normal. Idealnya luka yang
sembuh kembali normal secara struktur anatomi, fungsi dan penampilan.
Diabetes Mellitus (DM) adalah suatu penyakit gangguan metabolisme
karbohidrat yang kronis, yang dapat menimbulkan komplikasi yang bersifat kronis
juga. Saat ini DM telah menjadi penyakit epidemik, ini dibuktikan dalam 10 tahun
terakhir terjadi peningkatan kasus 2 sampai 3 kalilipat, hal ini disebabkan oleh
pertambahan usia, berat badan, dangaya hidup. Indonesia sendiri menempati
urutan ke 4 angka kejadian DM di dunia setelah negara India, Cina dan Amerika
Serikat. DM merupakan sekelompok kelainan heterogen yang ditandai dengan
kenaikan kadar glukosa dalam darah atau biasa disebut hiperglikemia. Kondisi
hiperglikemia yang lama pada pasien DM menyebabkan arteroskelosis, penebalan
membrane basalis dan perubahan pada saraf perifer. Ini akan memudahkan
terjadinya luka kaki diabetik.
Luka kaki diabetes disebabkan oleh beberapa faktor, yaitu neuropati,
trauma, deformitas kaki, tekanan tinggi pada telapak kaki dan penyakit vaskuler
perifer. Pemeriksaan dan klasifikasi ulkus diabetes yang menyeluruh dan
sistematik dapat membantu memberikan dan arahan perawatan yang adekuat.
Dasar dari perawatan ulkus diabetes meliputi 3 hal yaitu debridement,offloading,
dan kontrol infeksi. Ulkus kaki pada pasien diabetes harus mendapatkan
perawatan karena ada beberapa alasan, misalnya unfuk mengurangi resiko infeksi
dan amputasi, memperbaiki fungsi dan kualitas hidup, dan mengurangi biaya
pemeliharaan kesehatan. Tujuan utama perawatan ulkus diabetes sesegera
mungkin didapatkan kesembuhan dan pencegahan kekambuhan setelah proses
penyembuhan. Dari beberapa penelitian, menunjukkan bahwa perkembangan
ulkus diabetes dapat dicegah.
Metode perawatan yang digunakan dalam penelitian ini adalah dengan
menggunakan dressing modern yaitu Alginate, Foam dressing, Hidrogel. Pada
luka dengan eksudasi sedang sampai tinggi, luka basah dengan terowongan yang
dalam digunakan Alginate (Kaltostat®) dan Foam dressing pada luka yang basah,
untuk luka yang cenderung kering digunakan Hidrogel (Duoderm Gel®). Alginate
dressing adalah absorban tingkat tinggi, nonadheren, biodegradable, turunan serat
nonwoven dari rumput laut terdiri dari garam kalsium, asam alginic dan asam
mannuronic dan guluronic. Cara kerjanya : ketika alginate dressing kontak dengan
cairan sodium yang berasal dari drainage luka, akan terjadi pertukaran ion kalsium
dan sodium yang akan membentuk sodium alginate gel, gel ini akan
mempertahankan kelembaban dan mendukung lingkungan luka yang terapeutik.
Indikasi penggunaan alginate dressing adalah pada luka dengan eksudasi sangat
banyak seperti: luak yang menggaung, ulkus decubitus, ulkus vaskuler, luak insisi,
luka dehicence, tunnels, saluran sinus, luka donor skin graft, luka tendon yang
terlihat dan luka infeksi. Foam dressing berfungsi sebagai absorban yang terbuat
dari polyurethane dan memberikan tekanan pada permukaan luka. Balutan ini
dapat di lewati udara dan air, kandungan hydrophilinya dapat menyerap eksudat
sampai pada lapisan atas balutan.
Hasil penlitian Penggunaan Balutan Modern Memperbaiki Proses
Penyembuhan Luka Diabetik didapatkan hasil tingkat proses penyembuhan luka
ada perbedaan signifikan pembiayaan pada perawatan luka diabetes menggunakan
balutan modern dibandingkan balutan konvensional, menggunakan balutan
modern lebih efektif.
Lampiran
Foto
20/02/2019

21/02/2019
22/02/2019