PENGKAJIAN

Definisi
● Adalah tahap awal dari proses keperawatan
dan merupakan suatu proses yang sistematis
dalam pengumpulan data dari berbagai
sumber data untuk mengevaluasi dan
mengidentifikasi status kesehatan klien ( Iyer
et al., 1996)
● Tahap pengkajian merupakan dasar utama
dalam askep sehingga harus akurat, lengkap,
sesuai kenyataan, kebenaran data sangat
penting dalam merumuskan diagnosa
keperawatan dan memberikan pelayanan
keperawatan sesui dengan respon individu
Data Dasar dan Data Fokus
● Data dasar yang komprehensif adalah :
kumpulan data yang berisikan mengenai status
kesehatan klien, kemampuan klien untuk
mengelola kesehatan dan keperawatannya
terhadap dirinya sendiri dan hasil konsultasi
dari medis atau pelayanan kesehatan lainnya
(Taylor, Lillis & LaMone, 1996)
● Data Fokus :adalah data tentang
perubahan-perubahan atau respon klien
terhadap kesehatan dan masalah kesehatan serta
ha-hal yang mencakup tindakan yang
dilaksanakan kepada klien
 PENGUMPULAN DATA
1. TIPE DATA
(1) Data Subjektif : data yang didapatkan dari klien
sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan
kejadian
(2) Data Objektif : data yang dapat diobservasi dan
diukur (Iyer et al., 1996). Informasi tersebut dapat
diperoleh melalui 2 S (Sight, smell) dan HT
(Hearing dan Tauch atau taste) selama pemeriksaan
fisik.
Contoh : Frekuensi pernafasan, tekanan darah,
edema dan berat badan
2. Karakteristik Data
1) Lengkap
Seluruh data diperlukan untuk mengidentifikasi
masalah keperawatan klien
2) Akurat dan Nyata
● Kemungkinan dalam pengumpulan data terjadi
salah paham.
● Untuk mencegah hal tersebut maka perawat harus
berfikir akurasi dan nyata untuk membuktikan
benar tidaknya apa yang telah didengar, dilihat,
diamati dan diukur melalui pemeriksaan ada
tidaknya validasi terhadap semua data yang
sekiranya meragukan
3. Relevan
● Pencatatan data yang komprehensif biasanya
banyak sekali data yang harus dikumpulkan,
sehingga menyita waktu perawat untuk
mengidentifikasi
● Diantisipasi dengan membuat data
komprehensif tapi singkat dan jelas.
● Dengan mencatat data yang relevan sesuai
masalah klien, yang merupakan data fokus
terhadap masalah klien dan sesuai dengan
situasi khusus
SUMBER DATA
1. Klien
● Klien adalah sumber utama data (Primer)
dan perawat dapat menggali informasi
yang sebenarnya mengenai masalah
kesehatan klien
● Jika perawat mendapatkan data atau
informasi yang berbeda dari keadaan fisik
atau perilaku klien, maka perawat harus
mengkonfirmasikan data tersebut kepada
sumber yang lain, jika diperlukan mis :
klien dengan gangguan mental
2. Orang Terdekat
● Informasi dapat diperoleh dari orang tua, suami
atau istri, anak atau teman klien, jika klien
mengalami gangguan keterbatasan dalam
berkomunikasi ataupun kesadaran yang menurun
● Pada klien anak-anak informasi bisa diperoleh dari
ibu atau yang menjaga anak selama di Rumah
Sakit
3. Catatan Klien
● Catatan klien yang ditulis oleh anggota tim
kesehatan dapat dipergunakan sebagai sumber
informasi di dalam riwayat keperawatan.
4. Riwayat penyakit
● Pemeriksaan Fisik (Physical Examination) dan
catatan perkembangan
● Informasi yang diperoleh adalah hal-hal yang
difokuskan pada identifikasi patologi dan untuk
menentukan rencana tindakan medis
5. Konsultasi
● Konsultasi dengan anggota tim kesehatan spesialis
6. Hasil Pemeriksaan diagnosis
● Hasil pemeriksaan lab dan tes diagnostik, dapat
digunakan sebagai data objektif
7. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya
● Para personil yang berhubungan dengan klien, dan
memberikan tindakan, mengevaluasi, dan mencatat hasil
pada status klien
● Catatan kesehatan terdahulu dapat dipergunakan sebagai
sumber informasi yang dapat mendukung rencana
tindakan keperawatan
8. Perawat lain
● Jika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lain,
maka perawat harus meminta informasi kepada perawat
yang telah merawat klien sebelumnya
● Hal ini untuk kesinambungan dari implementasi kep yang
diberikan
9. Kepustakaan
● Untuk memperoleh data dasar klien yang
komprehensif, perawat dapat membaca literatur yang
berhubungan dengan masalah klien
 METODE PENGUMPULAN
DATA
Ada tiga metoda yang digunakan dalam
pengumpulan data pada tahap pengkajian
yaitu :
1)Komunikasi yang efektif
2)Observasi
3)Pemeriksaan fisik
1. KOMUNIKASI
● Semua interaksi perawat dan klien adalah berdasarkan
komunikasi
● Komunikasi terapeutik adalah suatu teknik dimana
usaha mengajak klien dan keluarga untuk bertukar
pikiran dan perasaan
● Teknik tersebut mencakup keterampilan secara verbal
maupun non verbal, empati dan rasa kepedulian yang
tinggi
● Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka dan tertutup
● Teknik Non verbal meliputi mendengarkan secara
aktif, diam, sentuhan, dan kontak mata
 Unsur-unsur yang penting dalam
mendengarkan secara aktif, meliputi :
● Memperhatikan pesan yang disampaikan dan
menghubungkannya dengan yang sedang dipikirkan
● Mengurangi hambatan-hambatan
● Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak yang
sesuai, cara duduk, dan lain-lain)
● Menghindarkan terjadinya interupsi
● Mendengarkan penuh dengan perasaan terhadap
setiap yang dikatakan klien
● Memberikan kesempatan untuk istirahat kepada klien
Hambatan Yang Terjadi Selama
Mendengarkan Secara Aktif
1) Internal
● Pandangan atau pendapat klien berbeda
dengan persepsi klien
● Cara bicara klien atau penampilan klien
berbeda
● Klien dalam keadaan cemas atau nyeri
● Klien memberitahukan sesuatu kepada
perawat bahwa dia tidak ingin mendengar
sesuatu hal
● Perawat merasa tidak senang dengan perawat
● Perawat berfikir sesuatu hal yang lain
● Perawat sedang merencanakan pertanyaan
berikutnya
● Perawat merasa terburu-buru
● Perawat merasa gelisah atau menggebu-gebu dalam
bertanya

2) Eksternal
● Suara yang gaduh dari peralatan, pembicaraan, TV,
radio dan lain-lain
● Kurang kerahasiaan
● Ruangan atau tempat yang tidak memadai untuk
berbicara
 Wawancara
● Adalah menanyakan atau tanya jawab yang berhubungan
dengan masalah yang dihadapi klien dan merupakan suatu
komunikasi yang direncanakan
● Untuk itu kemampuan komunikasi kepada klien sangat
dibutuhkan dalam memperoleh data klien yang diperlukan
● Tujuan wawancara:
1) Mendapatkan informasi yang diperlukan dalam
mengidentifikasi dan merencanakan tindakan tindakan
keperawatan
2) Meningkatkan hubungan perawat-klien dalam komunikasi
3) Membantu klien untuk memperoleh informasi dalam
identifikasi masalah dan tujuan
4) Membantu perawat untuk menentukan investigasi lebih lanjut
selama tahap pengkajian
Tahapan Wawancara atau
komunikasi

1. Persiapan
2. Pembukaan atau perkenalan
3. Isi/tahap kerja
4. Tahap Terminasi
Pedoman Keberhasilan dalam
wawancara dengan klien :

● Cara Mendapatkan data yang baik :

1) Jaga kerahasiaan
2) Sebutkan nama
3) Jelaskan tujuan wawancara
4) Jaga kontak mata
5) Usahakan tidak tergesa-gesa
Cara Mengobservasi
1) Pergunakan panca indra (melihat,
mendengar, mencium bau sesuatu yang
tidak normal)
2) Tunjukan penampilan yang baik (Apakah
klien berpakaian dan berdandan dengan
baik?)
3) Tunjukkan sikap yang baik (Apakah klien
merasa nyaman, takut? Menarik diri?
Gelisah? )
4) Jaga pola interaksi yang baik
 Cara Menanyakan Pertanyaan
1. Tanya pertama kali kepada klien mengenai masalah
yang paling dirasakan
2. Pergunakan istilah yang dimengerti klien
3. Pergunakan pertanyaan terbuka
4. Pergunakan refleksi
5. Jangan memulai pertanyaan pribadi
6. Tanyakan sesuatu yang penting dan tidak
menyinggung perasaan jika klien merasa tidak
nyaman atau tersinggung
7. Pergunakan instrumen pengkajian yang terorganisir
secara sistematis
Cara Mendengar yang Baik
1. Jadilah pendegar yang aktif
2. Beri kesempatan klien untuk
menyelesaikan pembicaraannya
3. Besabarlah bila klien “blocking”
4. Berikan perhatian yang penuh
5. Klarifikasi, disimpulkan, dan diulang apa
yang telah dikatakan
2. OBSERVASI
● Adalah mengamati perilaku dan keadaan
klien untuk memperoleh data tentang
masalah kesehatan dan keperawatan klien
● Kegiatan observasi meliputi 2S HFT ( Sight,
Smell, Hearing, Feeling, dan Taste)
✓ Sight : Kelainan fisik, perdarahan, menangis
dst
✓ Smell : alkohol, darah, feses, urine
✓ Hearing : Tekanan darah, batuk, ekspresi
nyeri, HR
3. Pemeriksaan Fisik
● Metoda atau teknik Pemeriksaan Fisik (Physical
Examination/PE)
1. Inspeksi
2. Palpasi
3. Perkusi
4. Auskultasi
● Aspek atau Pendekatan PE
1. Head -To –Toe (Kepala ke kaki)
2. ROS ( Review of System)- Sistem Tubuh
3. Pola fungsi Kesehatan
 Masalah dalam Pengumpulan Data
1. Ketidakmampuan perawat mengorganisir data
dasar
2. Kehilangan data yang telah dikumpulkan
3. Data yang tidak relevan
4. Adanya duplikasi data
5. Mispersepsi data
6. Tidak lengkap
7. Adanya interpretasi data dalam mengobservasi
perilaku
8. Kegagalan dalam mengambil data dasar terbaru